首次入院护理评估单相关的量表及存在问题课件.ppt

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1、首次入院护理评估单上的量表及存在问题解析何谓评估？患者病情评价:Braden、GCS患者生活质量评价：ADL、Barthel患者安全评价：MORSE、NRS存在问题评估单有漏评、未评现象评估单修改频次过多现象量表使用有漏洞专科记录格式不对专科记录与前面评估不符专科记录与体温单不一致记录单记录有误TheTop5QuestionsTimingiseverythinginthisbusiness.Iwanttoensuremybrandisinthebestpossiblemediaenvironments.跌倒/坠

2、床危险因素评估量表Braden压疮危险度评估量表NoNo疼痛评估量表NoQuestion15No坠床/跌倒危险因素评估量表各科根据专科情况自行设置条件特别说明其他危险因素包括：自理程度：如厕时间长体位性低血压眩晕焦虑、抑郁注意事项高危病人预防措施1.病房内要有充足的光线，地板干净不潮湿，有防跌警示标识，无潜在危险的障碍物。2.床头设置“防跌到”的标识。3.锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。4.睡觉时使用护栏，离床活动时应有人陪护。5.呼叫器放于病人易取位置。6.避免穿大小不合适的鞋和衣裤。7.引导病人熟悉病

3、房环境。8.当病人头晕时，确保在其床上休息。9.及时回应病人的呼叫。10.定时进行巡视，教会病人使用合适的助行器具。11.必要时使用合适的约束用具，以使坠床/跌倒的发生降到最低。跌倒/坠床的护理处理规范1.立即妥善安置摔倒病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征及受伤的部位，有无骨折、内脏破裂等，伤情严重的立即给予紧急处理如吸氧、建立静脉通路等。2.通知主管医生，汇报跌倒/坠床的经过及受伤情况，确认有效医嘱并及时执行，密切观察病情变化。3.将病人的跌倒/坠床经过、受伤部位及伴随的症状与体征、相应的处理等情况，准确、

4、及时地记录在护理记录单上。4.评估与分析病人跌倒/坠床的危险因素，并建立警告标志，加强防范。5.向病人和家属做好安慰、解释工作。6.向主管医生及护士长汇报摔倒情况，并记录事件经过，由护士长召集全科护士讨论分析此意外事件的原因，吸取教训，并填写护理不良事件报告单，上报护理部。跌倒/坠床处理流程患者不慎坠床/跌倒立即测量生命体征，评估损伤程度妥善安置患者通知家属通知医生进行必要的检查（如X线）按医嘱处理做好记录（时间、地点、患者情况和处理经过填写护理不良事件报告单，报告护士长病人入院评估单跌倒/坠床风险评估：是：≥

5、4分否：<4分MORSE评分：/分9NoQuestion2Braden量表Page15Braden压疮风险评估量表存在问题评估有错误评估单与记录单不连续记录单上标注有增加序号，但不做标记Page17评估方法19-23分无危险13～18分——3天1次10～12分高危——每天1次≤9分极高危——每天1次Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。18Braden危险因素评分表感觉完全受限1分非常受限2分轻度受限3分未受损4分对于压力相关的不适感受能力（1）当接受到疼痛刺激，病人无法作出呻吟，

6、退缩或抓握的反应（可能是由于使用药物或意识改变）（2）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激（1）当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示（2）全身有1/2以上的体表无法知觉不适或疼痛刺激（1）对语言指令有反应，但不是所有时间都能用语言表达其不适或由他人协助翻身（2）一到两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激知道能力正常潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动病人时，病人的皮肤都是潮湿的皮肤时常是

7、潮湿的，每班至少更换衣物或床单一次大约每天须更换衣物或床单二次皮肤通常是干燥的依照常规更换床单即可活动限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，及/或需协助才能坐进椅子多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需协助自行走动每天至少走出病室2次，醒着至少每2小时会在房间走动一次Braden危险因素评分表(续前)移动力完全无法移动1非常受限2轻微受限3未受限4改变及控制体位的能力无法凭自己的能力对身体或肢体位置作调整，即使是轻微的

8、调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己力作经常或大幅度的调整时常能凭己力小幅度的自由调整身体或肢体位置时常改变体位及作大幅度的体位调整营养非常差可能不足够足够非常好日常的食物摄取状态（1)从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天。（1）很少吃完一餐饭，