住院病人首次护理评估单

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1、________中心卫生院住院病人首次护理评估单科别________病区________床号________住院病历号________________姓名________性别□男□女出生______年___月___日年龄_____岁文化程度:□文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上入院时间:______年___月___日___时_____分_____联系电话_________________________门（急）诊诊断:________________________________________________

2、_______________入院方式:□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其它_____________________主诉:_______________________________________________________________入院介绍□住院须知□环境设施□经管医护人员□饮食□安全管理制度□告知疾病相关知识__________________________________________________其它________________________________________________

3、______________________________________________________________________________________________基本情况评估意识状态:□清楚□睡模糊□昏睡□昏迷营养:□正常□肥胖□消瘦□恶病质体位:□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位□其它___________________________）皮肤粘膜:□正常□压疮□烫伤□外伤□其它____________________________________________

4、________________饮食:□普食□半流质□流质□禁食□鼻食□治疗饮食_____________排便:□正常□便秘（1次/___日;辅助排便:□无□有____________________□腹泻（_____次/日）□失禁□造瘘（能否自理□能□否）□其它_____排尿:□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□流置尿管□其它_______________过敏史:药物□无□不详□有____________________________________________食物:□无□不详□有___________________

5、_________________其它_________________________________________________________________吸烟:□无□有饮酒:□无□偶尔□经常□每天情绪:□正常□焦虑□恐惧□绝望□抑郁□其他______________________________________________________________跌倒风险评估生活自理能力:□完全自理□部分自理□完全不能自理跌倒史:□无□有活动能力:□正常□活动障碍□偏瘫□截瘫□其他_________________

6、__________辅助用具:□无□手杖□拐杖□轮椅□助行器□义肢□其他_____________________睡眠:□正常　□入睡困难□多梦□早醒□失眠(药物辅助:□无　□有_______)视力:□正常□配戴眼镜□视力模糊□青光眼□严重视觉障碍□失明表达能力:□正常□缺乏理解□表达困难□语言障碍慢性病:□无□心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中□其他:_____________________________________________________________药物治疗:□无□有___________________

7、_____________________________________其他:__________________________________________________________________________疼痛评估疼痛:□无□有(部位:;性质;持续时间)疼痛程度:□0分无痛□1---3分轻微痛□4----6分比较痛□7---9分非常痛□10分剧痛健康教育认识评估宗教信仰:□无□佛教□基督教□天主教□其他________________________________对疾病的认识:□认识□部分认识□不认识

8、对健康知识的需求:□有需求□无需求_________________________________________________________________________________其他:____________________________________________