住院病人首次护理评估单

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1、住院病人首次护理评估单公安县中医院刘志梅中医首次评估单填写中的一些缺陷1、漏项如带下、发作时间忘填。2、自相矛盾的地方“感知”处填疼痛，部位填腹部，后面脘腹处却填“正常”，前面饮食填“正常”，后面饮食填“不节”。中医首次评估单填写中的一些缺陷3、可填得更严谨的一些地方①舌苔②疼痛的性质有：胀痛、隐痛、刺痛、钝痛、闷痛、锐痛等。疼痛的时间有：2小时前、饭后半小时、持续性、间断、偶作。中医首次评估单填写中的一些缺陷③车祸伤要填成“外力撞击”，在跌倒风险评估里的最后一个“其他”栏内填写；宫外孕应算作人流④病位（中医注重整体观念，各脏腑有相生相克的关系）

2、牙龈痛因是胃火上炎所致，病位有两个：胃、牙龈。脑梗塞（中风）如是肝阳上亢所致，病位有两个：肝、脑。如是肝肾亏虚所致，病位有三个：肝、肾、脑。肺结核因肺肾阴虚所致，病位有两个：肺、肾。中医首次评估单填写中的一些缺陷4、模板可以改进的地方①浊气味应改成“气味”，浊是前面咳声重浊里的一个字。②感知后应有其他。③脘腹里选项缺一个“腹痛喜按”。④选项是非此即彼，太单一，可以选几种的，如“脉象”、“六淫”、“病性”中住院病人首次护理评估单科别床号姓名年龄岁性别住院号_______文化程度：□文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上其他____入院时间：

3、年月日时分发病节气：______________________入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他联系电话：中医门（急）诊诊断：_______________________________________________西医门（急）诊诊断：_______________________________________________过敏史：药物：□无□不详□有食物：□无□不详□有其他____住院病人首次护理评估单一、四诊检查(一)望诊望神：□有神□萎靡□倦怠□烦躁□嗜睡□昏迷□恍惚□谵妄□其他______面色：□如常□红润□两颧潮红

4、□白光白□苍白□萎黄□青紫□无光泽□其他_____形态：□正常□步履艰难□步履蹒跚□半身不遂□蜷卧□不得平卧□其他____形体：□正常□肥胖□消瘦□其他_____情志：□开朗□忧虑□易怒□恐惧□悲观□思虑□其他______皮肤：色泽：□正常□黄染□红斑□紫绀□潮红□干燥□甲错□其他______完整性：□完整□丘疹□出血点□破溃□痈疖□水肿□其他______呼吸：□均匀□喘息□气短□气息衰微□气粗声重□其他______咳嗽：□无□有（□咳嗽痰多□咳嗽痰少□干咳无痰□咳嗽阵作□咳甚则喘□其他______咳痰：□无□有（痰量□痰黄□痰白□黏稠□稀薄□不

5、爽□其他______舌苔：□薄白□薄黄□黄苔□白苔□腻腐□白腻□黄腻□黑苔□其他______舌质：□淡红□淡白□红绛□青紫□舌边尖红□齿痕裂纹胖大□瘦小□其他______住院病人首次护理评估单（二）闻诊声音：□正常□音哑□失音□谵语□呃逆□呻吟□语音低微□喘息气粗□咳声无力或重浊气味：□无□有（□臭□腥臭□其他_______（三）问诊寒热：□正常□恶寒□发热□烦热□潮热□壮热□其他______汗：□正常□无汗□有汗□自汗□盗汗□大汗□其他______感知：□疼痛□瘙痒□麻木部位：性质：发作时间：_____口渴：□不渴□口渴欲饮□渴不欲饮□其他__

6、___听力：□正常□下降□耳聋（□左□右）视力：□正常□下降□失明（□左□右）睡眠：□正常□夜难入寐□夜梦纷纭□易醒□早醒□其他□辅助用药饮食：□饮食如常□纳呆□饥不欲食□食后作胀□多食善饥□厌油腻□其他_______大便：□正常□溏薄□秘结□柏油便□便中带血□完谷不化□失禁□造瘘□其他_______小便：□正常□清长□短赤□浑浊□尿中带血□淋漓不尽□尿失禁□其他_______经产：胎产人流自然流产经带其他______（四）切诊脉：□正常□浮□沉□迟□数□弦□滑□涩□洪□细□结代□其他_____脘腹：□正常□胀满□痛而喜按□痛而拒按□其他____

7、__二、辨证（一）病因外感六淫（□风□寒□暑□湿□燥□火)内伤七情（□喜□怒□忧□思□悲□恐□惊)饮食（□不节□不洁）□劳倦□外伤□其他______（二）病位□心□肝□脾□肺□肾□小肠□胆□胃□大肠□膀胱□经络□皮毛□筋骨□其他______（三）病性□气滞□血瘀□痰饮□血虚□阴虚□气虚□阳虚□其他______住院病人首次护理评估单三、跌倒风险评估□跌倒史□活动异常□辅助用具□睡眠异常□视力异常慢性病：□无□心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中其他：______药物治疗：□无□有四、健康教育认知评估宗教信仰：□无□佛教□基督教□天主教□其他______对

8、疾病的认识：□认识□部分认识□无认识对健康知识的需求：□有需求□无需求入院介绍：□住院须知□环境设施□经管医护人员□饮食□安全管理制度□