住院病人首次护理评估单.docx

《住院病人首次护理评估单.docx》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、宜宾县骨科医院住院病人首次护理评估单姓名_____性别___年龄___科别_____病室____床号___住院号职业_____婚姻____民族___文化程度收集资料时间入院时间____年月日____时___分入院方式:□步行□扶行□轮椅□平车入院原因(主诉和简要史)一、生理评估T____℃P____次/minR次/minBp______kPa(mmHg)身高____cm体重kg既往史:过敏史:□无□有(药物食物其他)家庭史:□高血压病□冠心病□遗传病□糖尿病□肿瘤□癫病□精神病□传染病□其他意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷语言：□清楚□含糊□语言障碍□失语皮肤：颜色:□正常□潮红□苍

2、白□青紫□黄染温度:□正常□发红□发热□湿冷湿度:□正常□干燥□潮湿□多汗；完整性:□完整□皮疹□出血点；弹性：□好□中□差；水肿：□轻□中□重；褥疮:（部位面积程度：□1期□2期□3期□4期）；口腔：□正常□充血□出血点□糜烂溃疡□疮疹,□白斑；呼吸：方式:□自主呼吸□机械呼吸；节律:□规则□异常□频率____次/min；深浅度:□正常□深□浅；呼吸困难:□无□轻度□中度□重度；咳嗽:□无□有；咳痰:□无□易咳出□不易咳出；痰(颜色量性质)心律：□规则□心律不齐心率:_______次/min水肿:□无□有(部位/程度)胃肠道症状：□恶心□呕吐(颜色性质次数总量)□嗳气□反酸□烧灼感□腹胀□

3、腹痛(部位/性质)腹部:□软□肌紧张□压痛/反跳痛□可触及包块(部位/性)□腹水(腹围_cm)月经:□正常□紊乱□痛经□月经量过多□绝经疼痛:□无□有（部位：；性质：_______；持续时间：；）疼痛程度：□0分无痛；□1-3分轻微痛；□4-6分比较痛；□7-9分非常痛；□10分剧痛；012345678910分视力:□正常□远/近视□失明(□左□右□双侧)听力:□正常□耳鸣□重听□耳聋(□左□右□双侧)触觉:□正常□障碍(部位)嗅觉:□正常□减弱□缺失思维过程:□正常□注意力分散□远/近期记忆力下降□思维混乱其他二、生活及自理能力评估饮食：基本膳食:□普食□软食□半流质□流质□禁食食欲:□正

4、常□增加□亢进d/周/月□下降/厌食d/周/月近期体重变化:□无□增加/下降kg/月(原因)其他睡眠：□正常□入睡困难□易醒□早醒□多梦□恶梦□失眠□需用药入睡休息：休息后体力是否容易恢复:□是□否(原因)活动：活动能力:□正常□他人帮助□轮椅活动□卧床(自行翻身:□是□否)自理:□全部□障碍(□进食□沐浴/卫生□穿着/修饰□如厕)步态:□稳□不稳(原因)医疗/疾病限制:□医嘱卧床□静脉输液□石膏□牵引□瘫痪排泄：排便:习惯__次/d性状:□正常□便秘□腹泻□失禁□造瘘排尿:□正常□失禁□潴留□尿管颜色_____性状_____量_____ml/24h嗜好：□烟□酒□浓茶□咖啡吸烟：□无□偶尔

5、吸烟□经常吸烟年支/天已戒年饮酒/酗酒：□无□偶尔饮酒□经常饮酒年ml/d已戒年其他三、安全评估生理安全威胁生命危险因素（疾病引起各种衰竭，出血，感染，并发症，药物过敏）心理安全危险因素(□自伤□攻击行为□心理疾病□人际关系紧张)环境安全危险因素(□跌倒□坠床□火灾□电损伤□意外)四、心理、社会评估:1、情绪状态:□镇静□易激动□焦虑□恐惧□悲哀□无反应2、就业状态:□固定职业□丧失劳动力□失业□待业3、沟通:□希望与更多的人交往□语言交流障碍□不愿与人交往4、医疗费用来源:□自费□公费□医疗保险□其他：5、与亲友的关系:□和睦□冷淡□紧张6、遇到困难最愿向谁倾诉:□父母□子女□其他：7、入

6、院介绍(患者知道)□责任医生□责任护士□病室环境□病室制度(□查房□用膳□探视□作息时间）□粪、尿常规标本留取法。五、健康教育认知评估宗教信仰：□无□佛教□基督教□天主教□其他：对疾病的认识：□认识部□分认识□不认识对健康教育的需求：□有需求□无需求护士签名：年月日