胺碘酮的临床应用

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1、胺碘酮的临床应用胺碘酮是一个名副其实的广谱抗心律失常药物，具有多种离子通道作用和β受体阻滞作用，几乎适用于所有快速性心律失常，在很多指南中为Ⅰ类推荐或是首选药物。一、胺碘酮在心房颤动治疗中的应用房颤发生率高、危害性大。近年来其致病率和死亡率明显增加。已成为心脏病学领域最为关注的热点。房颤的治疗有多种方法，但药物治疗仍然是应用最普遍的一线治疗。房颤的治疗目标是控制心率、转复心律、预防血栓。初步治疗策略为心率和心律的控制，胺碘酮在这些治疗中都有举足轻重的作用。1．房颤心室率的控制(1)治疗的必要性：很多房颤发生时心室率过快

2、而引发症状，长期持续的快速心室率可引起明显的血流动力学改变，进而使心功能减退，影响患者的预后。因此房颤的治疗首先要把心室率减慢。抗心律失常药物能使80％房颤的患者快速心室率得到有效控制，治疗后静息心率达到60—80bpm，适量运动时心率达90~115bpm为宜。(2)指南的推荐意见：2006年ACC／AHA／ESC房颤治疗指南中，在控制心室率的治疗中，对胺碘酮的推荐意见如下：A．Ⅰ类推荐：无旁路的房颤患者，心衰时静脉注射地高辛或胺碘酮。B．Ⅱa推荐：其他方法不成功或有禁忌症时，静脉注射胺碘酮能有效控制心室率。C．Ⅱb推

3、荐：当单独或联合应用β受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄不能很好控制静息和运动状态下心室率时，可口服胺碘酮。房颤合并预激旁路前传时，如血流动力学稳定，可应用静脉注射胺碘酮。(3)胺碘酮应用时的优势：A．70％的房颤患者合并器质性心脏病。甚至心衰，其使患者心血管死亡的危险性增加4倍。胺碘酮的负性肌力作用弱，兼有抗心肌缺血作用。用药后在有效控制心室率的同时，可使总死亡率明显下降，故在最新指南中被作为Ⅰ类推荐。B．指南中静脉注射地高辛也被作为I类推荐，但地高辛仅能控制心室率，无转复房颤的功能，而胺碘酮二者兼有，故优于地高辛。因此，

4、心衰伴房颤需要控制心室率时，应当首选胺碘酮。C．房颤时的心室率取决于房室结本身特性及植物神经的影响，胺碘酮兼有β受体阻滞和钙通道阻滞的作用，不仅减慢房室结传导。又可抑制交感神经的兴奋性，故对心室率的控制作用更为明显。对于房颤快心室率不伴心衰时，当其他治疗药物无效时，静脉注射胺碘酮将能有效控制心室率。(4)用药剂量：治疗时不论口服或静脉注射都给一般性负荷量和维持量则可。2．房颤复律时的应用(1)治疗的必要性：多数新近发生的房颤能在24—48h内自行转复，而持续时间超过7d变为持续性房颤时则不易自行转复。房颤时丧失了房室同

5、步及心房的辅助泵作用，使心功能恶化，进而能引发急性心衰、心绞痛恶化等不良后果。因此房颤需要转复并能转复为窦律时，一定要尽量给予复律治疗。房颤复律有药物和电除颤两种方法。资料表明，阵发性房颤越早干预治疗，复律的几率越高。(2)指南的推荐意见：2006年ACC／AHA／ESC房颤治疗指南中，在房颤药物复律中作为Ⅱa类推荐：胺碘酮可以做为转复房颤的药物。同一指南的另一个Ⅱa类推荐：预先服用胺碘酮、心律平等药物。对提高直流电复律的成功率和防止复发均有效。(3)胺碘酮治疗时的优势：①转复率高：应用胺碘酮进行房颤转复的成功率45％

6、-95％，平均成功率高达80％。一项荟萃分析总结了441例房颤转复的情况，结果354例转复成功；②胺碘酮治疗房颤的机理是延长心房不应期、抑制房早发生、延长房室结的有效不应期，其各种电生理作用完备，不需要或能够避免联合应用地高辛、β受体阻滞剂或钙拮抗剂；③突破了房颤转复的传统界限：循证医学及临床资料都已提示，传统的房颤转复适应证已被胺碘酮打破。传统的这一界限是：当房颤患者左房直径>45mm，或房颤持续超过一年者不再适宜房颤的转复治疗，但是绝大多数的这类患者使用胺碘酮后能成功地转复，并能维持窦性心律。(4)器质性心脏病患者

7、房颤转复时，胺碘酮可作为首选：房颤转复治疗时，对于无器质性心脏病者的房颤转复，胺碘酮与其他药物无明显差别。但对有器质性心脏病和心衰患者的房颤转复，胺碘酮更适合，并被列为首选。(5)延迟的房颤转复作用：与其他药物转复房颤相比，胺碘酮转复房颤的起效时间相对较晚。静脉注射胺碘酮转复阵发性房颤可能要在12h后才能生效，持续性房颤口服胺碘酮转复时。服够负荷量后还需连续再服几天才能起效。一个包括18项临床试验的荟萃分析表明，静注胺碘酮3~7mg／kg时，转复房颤的有效率34％-69％，而后再持续静脉滴注900～3000mg／d时，

8、转复的成功率可提高到55％～95％。与其他药物相比。胺碘酮延迟复律后房颤复发的比例低。对持续时间不到7d或>7d的房颤的转复治疗中，指南对胺碘酮推荐的级别分别为Ⅱb和Ⅱa。提高电转复的成功率：电转复是转复房颤的重要方法．转复的失败率约10％～20％。但加服胺碘酮后再次进行体外电转复时。80％～90％的原失败病例可获成功，而第一次电