胺碘酮的临床应用刘

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1、胺碘酮的临床应用刘少稳上海市第一人民医院上海交通大学附属第一人民医院心内科胺碘酮发展简史RosenbaumMB,etal:AmJCardiol1976:38:934-941胺碘酮(amiodarone，AM，Cordarone)为含碘苯呋喃衍生物90ys196270ys80ys2000ys冠脉扩张剂CAST特点：负荷期和半衰期长并且因人而异口服静脉达峰时间(Tmax)2.5-5小时15-30分钟半衰期(T1/2)20-100天数小时之内生物利用度35-65%蛋白结合率67%-98%67%-98%组织分布

2、肺、肝、肾、心、脂肪等肺、肝、肾、心、脂肪等组织蓄积脂肪脂肪代谢/代谢产物肝脏/去乙基乙胺碘呋酮盐酸盐肝脏/去乙基乙胺碘呋酮盐酸盐排泄胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少70%药动学特征药动学特征血浆浓度各脏器分布心肌浓度临床疗效肝脏代谢DEA胆汁胎盘乳汁生物利用度负荷量分布半衰期代谢半衰期达峰时间半衰期生物利用度多通道阻滞剂III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程钠通道阻滞(轻度)(I类药物)非竞争性抑制α、β肾上腺素能受体(II类药物)钙通道阻滞(轻度)(IV类药物)胺碘酮的电生理和药理作

3、用房颤的药物治疗--维持窦律CTAF--CanadianTrialofAFPtswithoutRecurrence(%)100806040200DaysofFollow-up0100200300400500600Amiodarone(n=201)Sotalol(n=101)Propafenone(n=101)NEJM2000,342:913AFFIRM---治疗策略的转变?平均随访3.5年4060例房颤患者（至少合并一项血栓栓塞事件的危险因素）维持窦律组控制心室率组窦律维持率60％心室率成功控制率80％

4、23.8％全因死亡率（P=NS)21.3％7.1％缺血性脑卒中率（P=NS)5.5％两组患者的生活质量、心功能指标差异均无显著性AFFIRM研究诠释节律控制组窦律维持不充分(60%)，心率控制组34.6%转为窦律，稀释了两种治疗策略间的差异抗心律失常药物的致心律失常作用增加了死亡率节律控制组停用了华法林，增加栓塞事件达到和未达到AFFIRM要求心室率无事件生存率Cooper.AmJCardiol2004:1247心室率控制不改善预后窦性心律降低死亡率AFFIRMinvestigators.Circula

5、tion.2004:1509新发持续性房颤给予1次电复律房颤频发，症状严重—AAD房颤初发/不频发—不用AAD老年—控制心室率（循环障碍-复律）有卒中危险因素—华法林一个以上抗心律失常药物治疗无效—消融房颤药物治疗概要ACC/AHA/ESC2006AFGuidelines1.急诊控制(1)无HF、不伴旁道BBs、non-DHP-CCBs(IB)其他药物无效－－AM(IIa、C)(2)AF+WPW普酰胺/依布利特/AM/丙吡胺(IIb、B)(3)AF+HF、无旁道地高辛/AM(I、B)2.慢性治疗(1)通

6、常情况BBs/non-DHP-CCB(I、B)(2)HF、无旁道地高辛(I、C)AM(IIb、C)反复发作的持续性房颤永久性房颤ACC/AHA/ESC2006AFGuidelines心室率的控制1,269AF+HF418without-blockerordigoxin（control）260-blockeraloneRR0.58,p=0.005189-blocker+digoxin0.59,p=0.008402digoxinalone0.97,p=NSFollow-up881859days,24

7、7ptsdiedFauchierLC,etal.Comparisonofbetablockeranddigoxinaloneandincombinationformanagementofpatientswithatrialfibrillationandheartfailure.AmJCardiol2009;103(2):248-54.伴心衰的房颤患者单纯应用地高辛不改善预后药物给药途径≤7天>7天推荐力度循证依据推荐力度循证依据多非利特OIAIA氟卡胺O/VIAIIbB依布利特VIAIIaA普罗帕酮O/

8、VIAIIbB胺碘酮O/VIIaAIIaA丙吡胺VIIbBIIbB奎尼丁OIIbBIIbB普鲁卡因胺VIIbCIIbC地高辛O/VIIIAIIIB索他洛尔O/VIIIAIIIB房颤的药物治疗—转复窦律证实有效效果较差研究较少不应使用ACC/AHA/ESC2006AFGuidelines房颤的药物治疗—窦性节律维持ACC/AHA/ESC2006AFGuidelines氟卡尼心律平索他洛尔胺碘酮/多非利特无/轻微心脏病双异丙吡胺普鲁卡因酰胺奎宁