损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤临床探究

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1、损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤临床探究　　【摘要】目的：探讨损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤的临床效果。方法：设立DCS组（52例），对照组（45例），两组均为严重腹部创伤患者，DCS组采用DCS手术治疗，对照组常规确定性手术后ICU复苏治疗，比较两组的死亡率和总并发症发生率。结果：对照组、DCS组死亡率分别为37.8%、13.5%，比较差异有统计学意义（P50s，凝血酶原时间（PT）>16s。（4）严重代谢性酸中毒（pH0.05），具有可比性。1.2治疗方法对照组患者采用一期确定性手术，关闭腹腔并行腹腔引流。术后于外科重症监护中心进行常规复苏。DC

2、S组患者按DCS标准原则分为3个阶段：（1）简化快速手术：先采用出血处压迫止血、腹腔填塞等方法快速止血；再控制胆汁、胰液、肠内容物等漏出造成污染，肠道损伤穿孔者可行造瘘术；如患者需再次手术，于术后在腹壁切口两侧筋膜处缝合固定1个无菌静脉营养用的34L袋，暂时关闭腹腔（TAC）。（2）复苏治疗：腹腔暂性关闭腹腔后立即进入ICU复苏，呼吸支持，纠正低血容量休克，最大限度维持血流动力学稳定；使中心体温恢复，纠正水电解质紊乱、酸中毒；纠正凝血功能障碍；必要营养支持；积极预防和控制感染、预防应激性溃疡；积极处理合并伤；密切监测体温、APTT、PT、pH值等指标。

3、（3）确定性手术：当上述指标接近正常，患者生命体征趋于稳定后可行再次确定性手术。比较两组的死亡率与总并发症发生率。1.3统计学处理应用SPSS17.0统计学软件包进行统计分析，计数资料采用字2检验，P　　3讨论传统观点认为，手术治疗严重腹部创伤需在患者生命体征平稳后进行；但往往如不尽早给予纠正失血、酸中毒等状况，机体将出现生理功能、代谢功能紊乱甚至衰竭致死[3]。因此，适时适当的手术干预是必要的。DCS手术治疗视外科手术为整体治疗的一部分，首要目的是保证患者生命，赢得复苏时间，为后期再次确定性手术创造了较好条件。对严重腹部创伤患者应用DCS，需抢救生命

4、的同时对伤情进行初步判断。严重腹部创伤往往合并多脏器损伤，接诊时可在探查手术中逐步检查确诊伤情。基层医院科室不细分，可短时间内整合院内急救资源，制定整体的治疗方案，为专家会诊或转上级医院救治争取时间。因此，基层医院在救治严重腹部创伤患者时用DCS效果更好。4腹部严重损伤后机体出现大量失血。因此，DCS的首要任务是控制出血，如压迫出血点止血、结扎失血、填塞止血。出血控制后的重点是控制污染，其关键是防止消化液或粪便漏出肠道污染腹腔，而唯一的方法是快速关闭空腔脏器裂伤口。由于器官尤其是肠管暴露空气接触，使大量蛋白及液体的流失导致干燥、坏死，因此，快速关闭腹腔

5、也是简化快速手术的最后一步。本研究中DCS组患者采用简化快速手术进行处理，仅3.8%（2例）死于第一阶段，其死因均系损伤部位特殊，出血量大无法控制，余下患者均成功度过简化快速手术阶段，进入ICU复苏阶段。ICU复苏治疗目的是使患者在再次确定性手术后的存活率得到提高。严重腹部创伤主要临床表现是低温、代谢性酸中毒和凝血障碍的创伤三联征，因此治疗需针对这三方面进行，方法包括液体复苏、恢复中心体温、机械通气、纠正代谢性酸中毒及凝血障碍[4]。同时，积极检查遗漏的损伤部位并对症处理[5]。有研究者指出，行再次确定性手术的最佳时机是在简化快速手术后24～48h，这

6、是由于患者经ICU复苏后，机体代谢、生理功能基本恢复正常，而此时尚未形成全身炎性反应综合征（SIRS）和MODS[6]。但也有研究者不认同这个观点，认为这个时限并非唯一，只要患者生命体重及相关指标不允许，就应暂停再次确定性手术[7]。本研究DCS组患者以生命体征和相关指标趋于稳定或正常作为行再次确定性手术的时间，所有患者于简化快速手术后22～74h行再次确定性手术，术后仅1例患者因并发MODS死亡。4本研究结果还显示DCS组的围手术期死亡率和术后总并发症发生率均明显低于对照组。说明严重腹部创伤应用DCS，可改善患者预后及有效降低患者的死亡率。值得一提的

7、是，并非所有腹部创伤患者均可采用DCS处理，只有当严重腹部创伤患者生理潜能达临床极限时，采用DCS处理才能取到满意效果[8]。虽然DCS应用于腹部创伤的指证有扩大趋势，但其适应证的把握非常重要。指征过严可能会使患者失去存活机会，而过宽可能会耽误其确定性治疗。目前认为，患者选择适当可明显提高生存率，DCS原则上可应用于严重创伤、濒临死亡和难以控制大出血的伤员，其适应证为：多发性腹部穿透伤，高能量闭合性腹部损伤；腹腔多发性内脏损伤伴大血管损伤，估计手术时间长（>90min），常规方法难以控制出血；体温16s，APTT>50s），严重代谢性酸中毒（pH4