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1、损伤控制性外科治疗严重腹部创伤的研究论文【关键词】腹部创伤；损伤控制外科；治疗随着当今社会的发展,机动车辆的普及、超高层建筑的增多、化工爆炸、煤矿塌方等突发灾难事件的无法预测性，以及局部武装冲突绵延不断,高能、高速武器的广泛使用，使得创伤发生率有增无减,并且致伤因素的动能明显加大,严重创伤和多发伤的比例显著增加。此类伤员由于伤情复杂、机体内环境严重紊乱,死亡率极高。且创伤多发生于青壮年,伤后潜在寿命损失年数和对社会生产力的影响甚至超过其他疾病,因此提高其诊治水平的紧迫性远远超过其他疾病。部分伤员被送达医疗单位时已经处于重度失血性休克等“命悬一线”的危急状态,手术干预刻不容缓。此时如按
2、常规进行复杂、费时、创伤性大的确定性手术,往往带来灾难性的结局,即使伤员不在手术中死亡,术后也极易出现多器官功能障碍综合征(MODS)甚至多器官功能衰竭(MOF)，存活机会甚小。如何为此类伤员制定更为合理的治疗策略,是20世纪后期临床外科医师所面临的重大挑战。近年来,.freelagecontrolsurgery,DCS)理念作为严重创伤和多发伤治疗的新策略日益受到重视［1］。本文主要综述DCS在腹部脏器严重创伤的临床应用及研究进展。1腹部创伤DCS理念的历史沿革及概念DCS理念的最早产生是来自于严重腹部创伤的治疗，而腹部创伤DCS理念的起源应追溯到1906年，Schroeder等［
3、2］报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法。1955年文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症,“填塞”不再作为主流外科技术而逐渐弃用［3］。1981年Feliciano等采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的伤员,存活率达90%，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可［4］。1983年Stone等［5］最早提出了损伤控制概念,他们总结了31例剖腹手术过程中出现凝血障碍的伤员，发现采用常规输血补液、确定性手术的14例伤员中仅存活了1例.freelson的资料显示［12］,如果伤员能够在24h内清除血乳酸,存活率可达100%，而48h内清除者的存活率仅14%。因此酸中毒的程度可以
4、作为伤员预后的一个精确的预测因子。2.3凝血障碍多种因素均能影响严重腹部创伤伤员的凝血功能，特别是体温过低的伤员,机体凝血过程的各个环节都受到不良影响。体温每下降1℃,伤员的凝血促凝血酶原时间(prothrombintime,PT)和活化部分凝血促凝血酶原时间(activatedpartialthromboplastintime，APTT)均显著延长，血小板的功能也明显受影响。因此37℃时进行的标准凝血功能测定,不能反映低温伤员的实际凝血状态。动物实验表明,大量输液、休克和低体温激活纤溶系统，同时低温时血浆中血栓素水平降低;对温度敏感的丝氨酸脂酶活性降低,血小板功能障碍及内皮功能异常
5、,从而影响凝血功能。加之大量输血补液(超过伤员血容量的1倍)后的稀释反应引起血小板和第Ⅴ、Ⅷ因子减少,从量和质上影响凝血反应,使凝血因子产生减少。在血液稀释和酸中毒状态下,低温对凝血的影响更大,有的还可出现弥漫性血管内凝血［13］。因此,在低温、酸中毒和凝血障碍三者恶性循环下,创伤伤员不能耐受长时间的确定手术。3严重腹部创伤行DCS的适应证大多数腹部创伤伤员可按常规手术方式处理,只有少数行大而复杂的外科手术将超过伤员生理机能极限才须采取DCS模式处理。与常规手术相比，腹部DCS处理模式有逻辑含义差异,如纱布填塞止血、临时阻断破裂消化道近、远端以阻止消化液溢出污染、关腹等,以及术后医疗
6、护理处置上的差异。死亡三联征虽然意义重大,但临床决策过程却要复杂得多,还要考虑到诸多因素。因此腹部创伤DCS适应证的选择应为［14］：(1)损伤情况。高能量的腹部钝伤、多发性腹部穿透伤、血流低动力状态(包括低血压、心动过速、心动过缓、精神状态的改变等)、凝血障碍、低体温。(2)合并复杂损伤。腹部重要血管损伤、多发内脏损伤(如严重肝及肝周血管伤、复杂胰十二指肠伤等)、多灶或多腔隙出血并内脏损伤,须优先处理的多区域损伤。(3)严重的代谢性酸中毒(pH≤7.25)、低体温(≤35℃)、复苏和手术时间＞90min、凝血障碍和大量的输液。而对于手术时机的选择,重要的是手术医师应有全局观点,审时
7、度势,果断决策，越早期决定行DCS,预后越好。4DCS治疗程序DCS通常由三部分组成,包括首次简短剖腹手术、SICU复苏和后期确定性手术,有时可能需增加“计划外再手术”［15］。损伤控制的实施需要多学科密切配合、相互协作才能完成。由于实施DCS的伤员通常濒临生理耗竭,急救复苏从现场接触伤员的第一时间起一直扩展到手术室,包括搬运途中、急诊室救治及手术室的处理。4.1简短剖腹探查根据上述损伤控制的适应证,可以在剖腹后的几分钟内作出实施损伤控制的决定,避免在尝试
