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1、髙龄患者下肢手术小剂量罗哌卡因连续腰麻临床应用观察【摘要】目的研究小剂量0.5%罗哌卡因连续腰麻用于高龄老年患者下肢手术的安全性和有效性。方法择期下肢手术患者40例，年龄70~93岁，ASAIPIV级，随机分为两组。两组分别以0.1ml/秒速率蛛网膜下腔分次小剂量注入0.5%罗哌卡因(R组)0・5ml或0.5%布较卡因(B组)0.5ml直至麻醉平面满意，比较两组患者痛觉阻滞程度、最高阻滞平面，运动阻滞程度(改良Bromage分级法)，并且记录麻醉前(T0)、麻醉满意时(T1)、切皮后1h(T2)和术毕(T3)期
2、间HR、MAP的变化同时观察不良反应和并发症。结果两组患者均可达到完善的镇痛效果，但罗哌卡因的镇痛起效时间、运动阻滞起效时间、最大运动阻滞时间均比布比卡因显著延长(P0.05),见表lo❷痛觉和运动阻滞比较两组患者镇痛起效时间、运动阻滞起效时间、最大运动阻滞时间方面布比卡因较罗哌卡因显著缩短(P〈0・05)；在痛觉恢复时间、运动恢复时间方面罗哌卡因较布比卡因显著缩短(P〈0.05)；罗哌卡因组最大Bromage评分多在0~1级，明显优于布比卡因组(P<0.05),见表2。❷2.1循环功能指标与麻醉前基础值相比，
3、R组各时间点HR和MAP变化无统计学差异，而B组T1时HR和MAP显著下降(P<0.05),见表3。❷2.2并发症两组患者术中镇痛效果完善，术后随访无发生腰麻后头痛、恶心、呕吐、暂时性神经综合征和马尾神经综合征。❷3讨论❷高龄老年患者施行下肢手术时，麻醉方法的选择常颇为矛盾。由于老年人脊柱的退行性改变，连续硬膜外阻滞麻醉有时会出现阻滞不完善，有时却出现麻醉平面异常广，且毒性反应的发生率也高；单次蛛网膜下腔阻滞又有麻醉时间受限制及对生理干扰较大的缺陷。即使是全身麻醉，老年人术后认知功能障碍亦不少见。而经Spino
4、cath导管施行CSA可根据手术需要选择给药时机，用药可以从小剂量开始，可随时追加药物，对麻醉平面的可控性更强，减小腰麻对心血管系统影响，安全性明显增加［6］,对老年、体弱患者更具优越性。❷对于老年手术患者，维持血液动力学的稳定是至关重要的，血压的稳定可确保心脏等重要功能器官的氧供需平衡。对于高危老年及心肺储备功能差的手术患者，发生低血压的时候快速补液也是不利的。Smith等［7］指出，老年手术患者BP、HR的波动不能超过基础水平的20%,红细胞压积须保持在30%以上。研究中以MAP下降幅度达基础值的20%时为
5、低血压标准。Farare1-Garrigues等⑻在ASAI〜III级老年患者股骨手术中应用CSA,发现CSA有利于维持血压的稳定.本研究同样发现与基础值MAP相比，0.5%罗哌卡因连续腰麻给药比0.5%布比卡因更有助于维持术中老年患者血流动力学的稳定性。❷罗哌卡因是-种新的酰胺类局麻药，国内外已广泛用于硬膜外及其他神经阻滞和镇痛。硬膜外给予罗哌卡因在感觉阻滞程度和起效时间与相同浓度的布比卡因相似；而运动神经阻滞方面则弱于布比卡因［9］,即产生感觉-运动分离现象。目前罗哌卡因用于连续腰麻的报道甚少，其用药浓度和
6、剂量仍在摸索阶段。VanKleef等［10］报道用0.5%和0.75%罗哌卡因3ml(15mg,22.5mg)用于人蛛网膜下腔麻醉，为本研究提供了依据。❷本研究显示，高龄患者蛛网膜下腔注射0.5%罗哌卡因0.5~1.5ml,其麻醉起效时间较布比卡因慢，但两种局麻药液均镇痛满意，麻醉用药量少，术后恢复快。感觉阻滞平面达TglO❷，完全可以满足下肢手术的要求；在最大阻滞时间方面布比卡因较罗哌卡因显著缩短，在麻醉持续时间、痛觉恢复时间方面布比卡因较罗哌卡因长，可能与两者的结构和理化特性有关。在运动阻滞方面，罗哌卡因的
7、阻滞程度和时效均明显弱于布比卡因。Rosenberg等［11］研究发现罗哌卡因的脂溶性小于布比卡因，对粗大且有神经鞘膜的A纤维阻滞比布比卡因慢而弱，出现明显的感觉-运动分离现象。有关高龄老年患者术后是否通过Spinocath导管镇痛以及镇痛药物的配置，有待进一步研究。❷总之，小剂量0.5%罗哌卡因连续腰麻用于高龄老年患者下肢手术具有麻醉效果确切，对血流动力学影响小，并能达到完善的镇痛效果，不良反应少，在临床上安全可行。❷参考文献[1]GlantzL,DrengerB,GozalY・Perioperativemy
8、ocardialischemiaincatatactsurgerypatients：generalversuslocalanesthesia.AnesthAnalg,2000,91：1415-1419.^[2]ScheininH,VirtanenT,KentakE,etal.Epiduralinfusionofbupivacaineandfentanylreducesperiopera
