新入患者评估与护理记录单

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1、蒲江县华兴医院新入患者首次护理评估与出院记录单床号______姓名_________性别_____年龄_____住院号_______诊断___________________入院/转入时间年月日时入院方式□门诊□急诊□转入□步行□平车主诉　心理状态□良好□一般□差既往史□无□高血压□冠心病□糖尿病□脑梗塞□其他：睡眠情况□正常□入睡困难□服镇静药物□易醒□失眠过敏史□无□有药物：食物：烟酒嗜好□无□有□吸烟□饮酒神志状况□清醒□嗜睡□意识模糊□谵妄□昏睡□昏迷其他家庭支持□良好□一般□差费用支付□医保□农合□城镇□自费□其他营养状况□良好□一般□差自理能力□完全自理□部分协助□全部协助皮肤状

2、况□正常□苍白□潮红□黄染□脱水□皮疹□其他治疗依从性□良好□一般□差排尿情况□正常□尿潴留□尿失禁□尿管□其他：疼痛分级□0级□1级□2级□3级□4级□5级排便情况□正常□便秘□腹泻□失禁□其他风险评估压疮评分：分跌倒/坠床评分：分其他表现□无□有：□腹痛□腹胀□恶心□呕吐□呕血□便血□其他：入院宣教1.病区环境：护士站、护办室、医办室、卫生间、开水间、电梯及步梯的位置等；2.人员介绍：主管医生、责任护士、护士长等；3.病房设施：呼叫器、床、床头桌、陪人椅、储物厨等；4.物品摆放：各类物品摆放的位置和要求；5.医院制度：探视陪伴制度等；6.疾病指导：饮食、卧床、休息、活动、用药、疾病知识、

3、检查与化验须知；7.安全教育：安全通道、禁止私自外出、禁止吸烟、禁止私用电器、禁止开紫外线灯、禁止私自调整滴速及仪器、人身安全、财产安全、防跌倒/坠床及烫伤等；8.医保及农合病人及时到医保办办理手续。患者签名：家属签名：关系：生命体征T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg处置记录□胃肠减压□灌肠□导尿□吸氧□静脉用药□口服用药□肌注用药□卫生处置□其他：化验检查□全部执行□部分执行：□血常规□凝血四项□感染四项□肝功+离子、□肾功□甲功□肿标□尿常规□粪常规□其他特殊检查□全部执行□部分执行：□心电图□彩超□胸片□CT□MRI□其他：其他记录：班次□白班□夜班责任护士签字　出院小结及护理指

4、导血□未抽血原因：出院日期及时间：年月日时分出院诊断：出科方式:□步行□轮椅□平车实施手术名称：饮食注意事项:□普食□流质饮食□半流质饮食□低糖低脂饮食□其他活动与休息：□活动与休息相关注意事项出院用药：□有□无□出院用药指导复诊：□按医生要求复诊□不需要其他记录：执行护士：日期时间：年月日时分