住院患者护理记录单_新.doc

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1、XXX医院住院患者护理评估单科别：床号：姓名：性别：年龄：住院号：一般资料主管医生：___________评估护士：_______________收集资料时间：______________________资料来源：病人亲属其他入院方式：步行扶行轮椅抱入担架背人平车其他______职业：干部工人农民学生个体其他文化程度：大学高中初中小学文盲其他目前服用药物：无有：____________________________________________________过敏史：无有：药物______________________食物__________

2、_______________其他______________________生活状况及自理程度1、饮食基本饮食：普食禁食流质半流质食欲：正常增加下降鼻饲2、睡眠正常入睡困难睡后易醒失眠3、排泄大便：正常腹泻失禁便秘其他小便：正常尿频失禁潴留其他4、烟酒嗜好吸烟：无偶尔经常饮酒：无偶尔经常酗酒5、活动自理：全部障碍(进食洗漱穿着如厕)协助活动能力下床活动卧床(自行翻身不能自行翻身)良好心理社会方面1、情绪状态：平静焦虑易激动恐惧2、住院经费：自费医疗保险(区市(职工居民异地)新农合)医疗合作3、宗教信仰：无有4、社交：希望与更多人交往语言交流障碍不

3、愿与人交往体格检查1、生命体征T____℃P____次/分R_____次/分BP___________mmHg身高___________________cm体重_____________________kg2、神经系统意识状态：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表达：清楚含糊言语困难失语未能表达3、面部表情自然急性病面容苦笑面容痴呆面容慢性面容4、皮肤状况皮肤湿度：正常干燥潮湿多汗完整性：完整皮疹出血点擦伤其他________________________________________________。褥疮：无有(ⅠºⅡºⅢºⅣº不可分期)部位/范围

4、________________________________________。水肿：无有(全身双下肢颜面其他：_________)5、消化系统恶心呕吐量：___________颜色：___________无特殊嗳气反酸腹泻便秘腹胀腹痛：部位/性质________________________________________。5、呼吸系统呼吸规则呼吸困难：轻中重咳嗽咳痰：性质______________颜色___________量____________6、循环系统心率：规则不齐(心率________________次/min)7、认知/感受疼

5、痛：无有：部位___________性质__________________视力：正常视物不清失明(左右双侧)听力：正常弱听耳聋(左右双侧)