住院患者专项护理评估记录单.pdf

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1、皖北煤电集团总医院住院患者专项护理评估记录单科室：姓名：床号：住院号：性别：年龄：日常生活能力评估量表（ADL）项目0分5分10分15分大便失禁偶尔失禁能控制/小便失禁偶尔失禁能控制/修饰需帮助独立洗脸刷牙梳头剃须//用厕依赖别人需部分帮助自理/吃饭完全依赖需部分帮助全面自理/转移完全依赖，不能坐需大量帮助（2人）能坐需少量帮助（1人）或指导自理活动不能动在轮椅上独立活动需1人帮助步行独自步行（可（步行）（体力或语言指导）用辅助器）穿衣依赖需部分帮助自理/上楼梯不能需帮助（体力或语言指导）自理/洗澡依赖自理//评估得分分备注：满分为100分，评分＜20分为生活完全依赖,是特级护理、

2、一级护理生活不能自理者，生活完全需要帮助；40—20分为一级护理生活部分自理者，生活需要要较多帮助；60—41分为二级护理生活部分自理者，生活需要帮助；评分＞60分为生活基本自理,是全自理、三级护理者。压疮风险评估量表（Braden）评分内容评分依据1分2分3分4分感觉：对压迫有关的不适感受能力完全丧失严重丧失轻度丧失未受损潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生潮湿活动：身体活动程度卧床不起局限于床上/坐椅偶尔步行经常步行活动能力改变和控制体位的能力完全不能严重限制轻度限制不受限营养：通常摄食状况非常差不足适当良好摩擦力和剪切力有有潜在危险无评估得分：分评估得分

3、≤12分者建立防范措施，上报到护理部，转压疮动态评估但压疮或将发生压疮的部位：1、骶尾部2、左、右足跟3、左右髋部4、枕后部5、其他压疮范围（cm）：护理措施：翻身床加强营养保持床单位清洁干燥q2h翻身平托肢体康惠尔贴膜保护皮肤水垫换药其他：管道滑脱评估量表项目导管名称分值Ⅰ类导管胸引管、口鼻插管、脑室引流管、动静脉插管、透析管、气管均为3分切开导管、T管Ⅱ类导管双套管、负压球、深静脉导管、三腔管、造瘘管、腹腔引流管均为2分Ⅲ类导管胃管、尿管、切口引流管、吸氧管、输液管均为2分意识状态轻度烦躁2分中度烦躁3分重度烦躁5分意识不清2分其他幼儿5分呃逆2分呛咳2分肥胖（颈部短）2分评估

4、得分：分管道滑脱危险因素评估总分≥13分，建立防范措施如下：1．给予床头警示告知2。加强宣教和心理护理3。所有的高危患者进行适当的约束，每2小时松解约束带4．在管道上贴上标识（口插管、气管切开导管等红色标识；胃管、尿管等绿色标识；深静脉导管等蓝色标识）5．根据病情需要，合理使用镇静剂6。加强非计划性拔管防范的培训评分方法：根据患者身上实际置管数量进行累加，记录总分，总分大于13分为高危患者。由责任护士在危重患者入院时进行管道滑脱危险因素的评估，高危患者每班评估一次（8小时）或当患者身上的管道有所变化或者病情变化时随时进行评估。跌倒/坠床风险评估量表（Morse）评估内容评分（分）评

5、估内容评分（分）跌倒史口0=无；口25=有使用特殊药物口降压药、口镇静药、口麻醉反超过1个医学口0=无；口15=有认知状态口0=量力而行；诊断口15=高估自己或忘记自己受限制口0=卧床休息，有他人照顾活动或不需要使用；口0=正常、卧床休息不能活动；行走辅助口15=使用拐杖、手杖、助行器；步态口10=双下肢虚弱乏力；口30分=扶靠家具行走口20=残疾或功能障碍环境因素口地面湿滑，口地面不平，口地面有障碍静脉输液治疗/使口0=无；口20=有物，口光线昏暗用静脉留置针患者入院24h内，由责任护士使用Morse跌倒评估量表对患者进行跌倒风险评估，评分＞45分即对患者实施防跌倒干预措施，建立

6、动态风险评估单。评估得分：分;跌倒风险评估总分＞45分，建立防范措施如下：1．给予床头警示告知；2.加床栏；3.保持地面干燥，房间无障碍物；4．留陪客1人，入厕、洗澡、外出检查时需专人陪护；5.穿防滑鞋；6．告知特殊用药注意事项；7.病区照明光线适宜；8.其他。评估时间：评估人：高危压疮患者动态评估单日期/评分局部情况范围（cm）签名时间入院带/院内发生/无无进展好转恶化痊愈////////////////////////备注：1、采用Braden评分，总分≤12分为高度危险，建立动态评估及观察量表，上报护理部，每3天评估一次，有皮肤变化随时评估，并采取妥善防范管理措施，班班床头交

7、接，告知患者或家属，让患者或家属签字。2、＜9分为非常危险，上报护理部，每班评估，告知患者及家属，让患者及家属签字。高危跌倒/坠床患者动态评估单日期/时间评分风险好转/恶化说明签名备注备注：1、采用Morse评分，总分125分，评分＞45分确定为跌倒高风险，建立风险评估单；25～45分为中度风险，对病人及家属进行相关知识宣教；＜25分为低风险，得分越高表示跌倒风险越大。2、高危跌倒/坠床患者每周评估1次，病情变化时再次评估