首次与出院患者护理记录单

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1、附件1：首次与出院患者护理记录单科别：姓名：年龄：岁性别：床号：住院病历号：入院日期：年月日时间：入院诊断：入院来自：□门诊□急诊□转入家属护送：□无□有入院方式：□步行□搀扶□抱入□轮椅□平车文化程度：□文盲□小学□中学□高中□中专□大专□本科以上宗教信仰：□无□有教费用付出：□公费医疗□医保□保险□自费婚姻：□未婚□已婚□离婚□丧偶家庭：子人女人联系人姓名：电话：与患者关系：生命体征体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/mmHg身高：㎝体重：kg意识心理状态□清醒□嗜睡□意识模糊□谵妄□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其他：□平静□淡漠□烦躁□焦虑□孤独□恐惧□忧郁病人的住院态度：□积极

2、□消极沟通能力□正常□言语含糊□沟通障碍□失语□方言□其他：呼吸□正常□气促□呼吸困难□端坐呼吸□气切□插管□吸氧□呼吸机辅助□其他：咳嗽□无□有性质：痰：□无□有性质：循环□脉律齐□脉不齐□脉过速□脉过缓□心脏起搏器□其他：吞咽□正常□困难□恶心□呕吐□其他：饮食食欲基本膳食：□普食□软食□半流食□流食□治疗饮食：□禁食水食欲：□正常□减低□增加□其他：食物禁忌：□无□有种类：皮肤完整性□正常□潮红□苍白□紫绀□黄染□皮疹□水肿□其他：□完整□压红□水沟□压疮部位：面积：㎝2□破损/外伤部位：面积：㎝2感知状况视觉：左眼□正常□模糊□近视□老花□失明□依赖眼镜□其他右眼□正常□模糊

3、□近视□老花□失明□依赖眼镜□其他听觉：左耳□正常□听力下降□失聪□助听器□其他右耳□正常□听力下降□失聪□助听器□其他舒适□正常□疼痛□不适部位性质附件1（背面）活动休息活动能力：□行动正常□他人扶助□使用助行器□轮椅□卧床□不能活动：上肢□左□右□双下肢：□左□右□双自我照顾能力：□自理□部分依赖□完全依赖睡眠情况：□正常□小时/天□入睡难□间断入睡□失眠□服镇静剂吸烟饮酒□不吸□吸：每日支；□已吸年；□已戒烟年；□不饮□偶饮□大量：每日亳升已喝年□已戒酒排泄小便：□正常□尿频□尿急□尿痛□尿潴留□尿失禁□尿少□留置导尿□造口□其他大便：□正常□便秘□腹泻□失禁□肠造口其他：□引

4、流□其他过敏史食物：□无□有药物：□无□有其他：既往史□无□有（诊断、年）住院经历：□无□有；原因地点：□本院□外院手术经历：□无□有；原因地点：□本院□外院长期用药：□无□有；主要用药家族史□无□高血压□心脏病□糖尿病□肿瘤□精神病□其他入院护理指导：□自我介绍□环境介绍□住院须知/病室规定介绍□呼叫器使用□床单位使用□医生查房时间□作息制度□订餐制度□探视陪伴制度□贵重物品保管此次入院原因：资料来源：□病人□亲属□朋友□其他执行护士：日期：年月日时间：出院小结及护理指导出院日期：年月日时间：出院诊断：出科方式：□步行□轮椅□平车手术名称：饮食：□饮食注意事项活动与休息：□活动与休

5、息方式注意事项出院用药：□无□有□出院用药指导复诊：□不需要□按医生要求复诊执行护士：日期：年月日时间：