首次护理记录单(儿科).doc

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1、首次护理记录单（新生儿科）姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：　　　入院日期时间：入院诊断：入院方式：□平诊□急诊□步行□扶行□轮椅□平车□手抱□其他：入院带入物品：□输液□吸氧□胃管□尿管□留置针□气管插管□其他：生活环境：□中学□小学□幼儿园日托□幼儿园全托□寄居□家居□其他：日常照顾者：□自我照顾□父/母□父母□朋友□保姆□其他:既往史：□无□有：家族史：□无□有：；父/母药物依赖/吸毒：□无□未告知□有，名称：过敏史：□无□不明确□有（过敏源：□食物，种类：□药物：□其他：）过敏表现：□皮试阳性□皮疹□过敏性休克其他

2、：预防接种：□无□有（□按时按序□无按时按序）近一周内预防接种：□无□有：药名：资料来源：□患儿本人□父/母□保姆□医务人员□资料□其他：一、护理评估生命体征：T℃P/HR次/minR次/minBpmmHgWtkg反应：□正常□能应答（□切题□不切题）□不应答□激惹□迟钝□全无哭声：□响亮□嘶哑□低弱□其他：饮食：□普食□半流□全流□禁食□母乳喂养□混合喂养□人工喂养□治疗饮食：食欲：□正常□亢进□减退□恶心□呕吐：次/天mL/次□其他：吸吮力：□强□弱□不能吸吮睡眠：□正常□难入睡□睡眠不安□夜啼□惊醒□盗汗□其他：排尿：□

3、正常□尿频□尿急□尿痛□排尿哭闹□血尿□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其他：排便：□正常（次/天）□便秘（1次/天）□腹泻（次/天，性状）□失禁□造瘘□其他：生活能力：□自理□协助（□进食□个人卫生□如厕）□不能自理语言表达：□清楚□口吃□隐语其他：心理状况：患儿：□平稳□恐惧□焦虑□抑郁其他：家属：□平稳□紧张□焦虑□内疚其他：二、专科护理评估：头面部：头颅：□正常□方颅□枕秃其他：前囱：□已闭□未闭（□平软□饱满□凹陷□其他：）口腔黏膜：□正常□溃疡□疱疹□出血点□鹅口疮□其他：胸部：外观：□正常□肋骨串珠□肋膈沟□漏斗胸其他

4、：呼吸运动：□平顺□急促□浅促□暂停□三凹征□鼻翼煽动□呻吟□呼吸受限（□左□右）其他：呼吸道症状：□流涕□咳嗽□咳痰：性状□其他腹部：□平软□膨隆□肌紧张□压痛（部位）其他：四肢活动：活动：□自如□障碍：部位其他：外观：□正常□震颤□抖动□抽搐：部位（持续/间隔）□畸形：部位：□其他：肌张力：□正常□增高□减弱□其他：疼痛：□无□不会诉说□有，部位：(□间歇性□持续性)程度：□能忍受□不能忍受□其他：皮肤粘膜：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染□水肿□皮疹□水疱疹□紫癜□出血点□糜烂□其他：部位：皮肤温度：□正常□灼热□湿冷□冰

5、冷□其他：皮肤弹性：□良好□中等□松弛□其他：其他症状和体征：三、住院告知入院宣教：□住院须知□患儿安全告知□物品管理□作息□探陪□订餐□其他：疾病宣教：□已做□未做家属/陪护宣教：□已做□未做四、护理重点1.基础护理：2.专科护理：3.患者安全：4.其他：护理交接班重点：提醒医生给予关注：提醒家属给予关爱：记录时间：年月日时分责任护士签名：审核时间：年月日时分审核人签名：