首次护理记录单.doc

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1、深圳平乐骨伤科医院（深圳市坪山新区中医院）首次护理记录单姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：入院日期时间：职业：民族/宗教：教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□患者□家属□朋友□其他日常照顾者：□自我照顾□家属□朋友□保姆□其他入院诊断：入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车过敏史：□无□有（过敏源：□食物，种类：□药物：□其他）□不明确一、护理评估意识状态：呼之□能应□不应;对答□切题□不切题；饮食：□自行进食□协助进食□经鼻胃管□经鼻肠管□胃肠造瘘管；咀嚼困难：□无□有口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿□其他：；吞咽困难：

2、□无□有睡眠：□正常□难入睡□易醒□早醒□多梦□使用辅助药物：排尿：□未发现异常□尿频□尿急□尿痛□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其他：排便：次数次/天（1次天）；□便秘□腹泻□失禁□造瘘□其他：四肢活动：□自如□无力□偏瘫：（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫□全瘫自理能力：□完全自理□完全不能自理□部分自理：皮肤状况：□完整□苍白□黄疸□潮红□发绀□干燥□出血点□压疮□破损□水肿详细描述：语言沟通：最常用语言，语言表达：□清楚□含糊□失语生活习惯：吸烟：□无□有，支/天；嗜酒：□无□有，两/天伤口：□无□有，部位：，敷料：□干燥□渗血□渗

3、液留置引流管：□无□有，部位：类型：引流通畅：□是□否引流物性状：颜色：疼痛：□无□有，部位：□间歇性□持续性程度：□轻度□中度□重度性质：□刺痛□压榨性痛□烧灼痛□绞痛□胀痛□酸痛□其他：其他症状和体征：二、住院告知□住院须知□物品管理□作息□探陪□订餐□介绍主管医生□介绍主管护士□其他：三、护理重点1.基础护理：2.专科护理3.患者安全：4.其他护理交接班重点：提醒医生予以关注：提醒家属予以关爱：记录时间：年月日时分责任护士签名：审核时间：年月日时分审核人签名：