首次护理记录单书写规范及三测单绘制

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1、首次护理记录单书写规范（—）护理文件填写的总体说明住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录。应当在患者入院后4小时内完成。病人相关信息一、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。二、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。三、入院方式一般都是以平车入院。科别重症医学科床号ICU-9姓名文逢军年龄51岁住院号686687文化程度：□文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上门（急）诊诊断：流行性

2、出血热？入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他基本情况评估1.意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。意识状态：□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷体位：□主动体位□被动体位□被迫体位□半坐卧位□侧卧位□其他皮肤黏膜：□正常□压疮□烫伤□外伤

3、□其他行Braden评分为14分。2.体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。3.皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕、Braden评分等饮食：□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食排便：□正常□便秘（1次/日；辅助排便:□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘（能否自理：□能□否）□其他排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□其他4.饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：

4、高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。5.“排便”其他栏填写黑便、暗红色血便、白陶土样便等。“排尿”其他栏填写膀胱造瘘、输尿管造瘘、肾盂造瘘、尿道直肠瘘等。过敏史：药物：□无□不详□有食物：□无□不详□有□其他——吸烟：□无□有饮酒：□无□偶尔□经常□每天过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。跌倒风险评估生活自理能力：□完全自理□部分自理□完全不能自理跌倒风险评估:无□跌倒史□活动

5、异常□辅助用具□睡眠异常□视力异常慢性病:□无□心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中其他2012年性阑尾炎手术。慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。要根据医生首次诊断病历上写。疼痛评估疼痛：□无□有（部位：腰痛）疼痛程度：□0分无□1～3分轻微痛□4～6分比较痛□7～9分非常痛□10分剧痛0分：无痛；1-3分：可忍受，能正常生活、睡眠；4-6分：轻度影响睡眠，需用止痛药；7-9分：影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。如患者神志为昏迷就在记录单最下方其他栏写患者昏迷无法进行疼痛评估入院介绍及书写范例

6、入院介绍:□住院须知□环境设施□经管医护人员□饮食□安全管理制度□告知疾病相关知识其他。其他栏书写范例其他:管道滑脱危险因子评分为3分，已落实1、保护性约束；2、床尾有警示标示；3、健康宣教。（坠床危险因子评分为3分，已落实1、使用床档；2、床尾有警示标示；3、保护性约束；4、健康宣教。）护士签名:李灵睿2013年5月19日其他：指在“住院病人首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院等不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况，带入的胃管、引流管、PICC导管等置管日期、时间及异常情况，以

7、及入院时患者的危险因子评分等均此记录。（二）三测单的绘制规范目的：1.体温、脉搏和呼吸曲线的绘制和血压等的记录，可反映出某种疾病的某一阶段，甚至反映出病情的好转及恶化。2.它们能够协助医生作出正确诊断并为预防、治疗和护理工作提供依据。体温单表格样式除体温和脉搏曲线外，其他全部用蓝黑墨水或碳素墨水填写体温单填写的内容患者姓名性别年龄科别床号入院日期住院号日期住院天数手术后或产后天数体温和脉搏曲线呼吸次数血压体重大便次数出入液量小便量体温曲线的绘制要求体温用蓝色笔绘制，相邻2次体温之间用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时相邻2点之

8、间不连线，与下次体温相连，不需在体温单上做任何描述口温用“●”表示腋温用“×”表示肛温用“⊙”表示物理降温的绘制方法物理降温半小时后测得的体温，划在物