颅脑损伤并发脑性盐耗综合征的诊疗.pdf

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1、颅脑损伤并发脑性盐耗综合征的诊疗作者：殷晓明，肖柯，蒋峰，戴炯，李善泉【摘要】目的探讨重型颅脑损伤病人并发脑性盐耗综合征的临床诊疗。方法回顾性分析20XX年5月至20XX年11月收治的11例颅脑损伤后并发脑性盐耗综合征病例，通过其临床表现及实验室检查结果，明确诊断，确定治疗方法。结果除1例特重型脑外伤死于多器官功能衰竭，10例病人血钠均恢复至正常水平。治疗时间为3～14d，平均（±）d。结论低血钠、高尿钠、低血容量是脑性盐耗综合征的诊断依据，水化和补盐治疗安全有效。【关键词】颅脑损伤;脑性盐耗综合征;低血钠症重型颅脑损伤后的并发症较多，低钠血症是其常见并发

2、症之一。脑性盐耗综合征（cerebralsaltwast-ingsyndrome，CSW）是引起低钠血症的主要原因。我们总结20XX年5月至20XX年12月诊治的11例重型颅脑损伤并发CSW的资料，报告如下。1资料与方法一般资料本组11例，男7例，女4例，年龄21～73岁，平均40岁。致伤原因:交通事故7例，坠落伤3例，殴打伤1例。入院后头颅CT检查为:广泛性脑挫裂伤4例，硬膜外血肿1例，硬膜下血肿4例，脑内血肿2例。入院时格拉斯哥评分（GCS）6～8分7例，3～5分4例。其中6例行保守治疗，其余5例分别给予血肿清除术、去骨瓣减压术。本组病例CSW分别发现

3、于受伤后第3～10天，平均d。临床上主要表现为不同程度的意识下降，如烦躁、淡漠、嗜睡甚至昏睡或昏迷不同程度加深，同时伴有心率加快、厌食、恶心、乏力、直立性头晕等，去骨瓣减压5例的骨窗区压力均增高，其中1例伴有尿量增多（尿量>4500ml·d-1），头颅CT检查排除颅内出血和脑水肿。诊断标准实验室指标为诊断该病的主要依据。低血钠（血清钠421mmol），低血容量（中心静脉压4000ml·d）者适量应用垂体后叶素制剂。2结果除1例特重型脑外伤死于多器官功能衰竭，10例病人低血钠症状均消失，意识状态好转。治疗时间为3～14d，平均（±）d。3讨论Harrigan

4、［2］将CSW定义为在颅内疾病中由肾性失钠导致低血钠和细胞外液量减少，并认为在神经外科疾病中CSW与抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）一样常见。CSW的发生机制尚不清楚，目前有研究发现心房利肽钠（ANP）、脑利钠肽（BNP）、毒毛旋花子甙类物质和其它一些利尿钠因子可能在CSW发病中发挥着作用［2-4］，下丘脑延髓区域损伤可能与CSW的发生有关。通常情况下一种或多种利尿钠因子的释放如ANP和BNP可以增加尿钠排泄，并不引起低钠血症，而且ANP和BNP可以通过脑干丘脑部位调节作用，直接减少其自主排放量［5-6］。一般认为，颅脑外伤及蛛膜下腔出血（SAH）

5、等引起下丘脑供血动脉损伤或血管痉挛，对下丘脑造成缺血性损害，使心脏ANP的中枢调节障碍，以致ANP释放增多。ANP是一种由28个氨基酸构成的多肽，能使尿中氯化钠排泄增加30倍，尿量增加10倍。颅脑损伤后引起低钠血症的原因包括摄入不足、尿崩症、脱水剂利尿或补液过多和CSW等，其中以CSW和SIADH多见，两者在临床上鉴别较为困难，治疗上大相径庭，诊治不当反而加重病情。颅脑损伤的病人在临床上出现以下情况应考虑CSW［7］:（1）存在钠的负平衡;（2）同时伴有血容量的减少（一般是在受伤后3d左右），治疗过程中在头颅CT证实无继发颅内血肿、脑水肿无明显增加的情况下

6、，出现意识改变，临床表现为烦躁、精神差、嗜睡、昏迷、惊厥，重者死亡，少数病人伴有消化系统症状;（3）对补钠和补充血容量治疗反应良好。需要注意的是，血容量减少是CSW的主要特征，也是与SIADH最重要的鉴别点，CVP的监测对脑性盐耗综合征的诊治具有指导意义。同时，低钠血症伴随血清钾的升高往往提示CSW而排除SIADH［8］。在无法确定诊断时可以采用实验性限水治疗，CSW限水治疗后加重，而SIADH限水治疗有效。颅脑外伤的CSW治疗在纠正原发病的基础上，主要以补钠和补充血容量为主，需快速补足血容量，提高血浆渗透压，以改善微循环。应用盐皮质激素醋酸氟氢可的松可直

7、接作用于肾小管增强钠的重吸收，有报道应用其治疗CSWS取得很好疗效［2］。补钠可以根据缺钠的程度采取口服钠盐或静脉输注等张盐水（%NaCl溶液）或高张盐水。有学者称纠正低钠血症不宜过快，否则可能会引起脑桥髓鞘溶解。最佳的纠正速度尚无经验，一般认为血清钠升高速度不超过·L-1·h-1，24h不超过20mmol·L-1。本组病人分别于损伤后第3～10天出现低血钠、高尿钠和低血容量，血清钾和血浆渗透压正常，据此诊断为CSW而排除SIADH，并通过补钠和补充血容量治疗得以纠正。我们采用高张盐水3%NaCl溶液补钠，钠总量为30g·d-1，补液总量为50ml·kg-

8、1·d-1，治疗时间为3～14d，平均（±）d。经统计学分析表明，