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1、GeorgeH.Karam,LouisianaStateUniversityMedicalSchool,NewOrleans,LA MarinKollef,WashingtonUniversitySchoolofMedicine,St.Louis,MO CarlosLuna,UniversityofBuenosAires,Argentina MichaelNiederman,WinthropUniversityHospital,Mineola,NY DavidPaterson,UniversityofPittsburghMed
2、icalSchool,PA JordiRello,UniversityHospitalJoanXXIII,Tarragona,Spain Jean-LouisTrouillet,GroupeHospitalierBichat-ClaudeBernard,Paris,France自始至终了解清楚：降阶梯治疗的作用DE-ESCALATIONTHERAPYandthelogoareatrademarkofMerck&Co.,Inc.,WhitehouseStation,NJ,USA.什么是“从一开始就作出正确的选择”？降阶梯治疗
3、：早期适当治疗早期适当治疗：早期经验性应用广谱抗生素，以覆盖所有致病菌。应用早期适当的抗生素治疗进行“重锤猛击”，了解当地的微生物学资料，确保覆盖正确的致病菌。不要保留广谱抗生素作为最后选择。根据培养结果和临床疗效，可以采用“降阶梯治疗”改用另一种治疗方案。早期适当治疗包括什么？早期适当治疗一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗。选择抗生素以确保覆盖所有可能的致病菌。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.选择早期适当治疗的影响因素患者特点：根据感染部位，严重程度，医生对疾病
4、恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。当地药敏和流行病学资料：根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。早期抗生素治疗的剂量及疗程：选择感染部位穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。联合治疗和单药治疗：早期的抗生素选择应能充分覆盖致病菌，避免耐药性的发生，必要时应具有协同作用。早期适当治疗的步骤留取培养。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。留取和分析微生物学资料根据上述资料调整治疗方案再次对患者病情进行评价哪些患者能够从经验性广谱抗生素治疗中受益？具有严
5、重感染的危重病患者，如下列患者：呼吸机相关性肺炎(VAP)医院获得性肺炎血行性感染重度社区获得性肺炎脑膜炎什么是早期“不充分治疗”？严重感染的危重病患者早期的“不充分治疗”假设患者的病情允许有充分的时间先开始一种治疗方案，如有必要再进行治疗的升级。事实早期不充分的抗感染治疗可以增加死亡率。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.早期不充分治疗的定义抗生素不能覆盖感染致病菌。致病菌对抗生素耐药。剂量不足。进一步考虑：在有必要时未
6、进行联合治疗。1KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.2IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.如果得到下列微生物学结果，则认为早期治疗是不充分的：早期不充分治疗的后果是什么？VAP的早期不充分治疗Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRe
7、spCritCareMed1997;156:196-200.020406080Rello97Alvarez-Lerma96Luna97Kollef9873%68%34%24%早期接受不充分治疗的患者百分比(%)所有患者接受机械通气的时间7天，且已经接受过抗生素治疗。TrouilletJ-L.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.VAP危重病患者的联合治疗050607080氨曲南+阿米卡星+万古霉素哌拉西林-他唑巴坦+阿米卡星+万古霉素头孢他啶+阿米卡星+万古霉素亚胺培南+阿米卡星+万古霉素
8、敏感度(%)90100ICU中严重感染的危重病患者早期不充分治疗的相关病死率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996早期适当治疗早期不充分
