感染性疾病抗菌治疗.ppt

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1、感染性疾病的抗菌药物治疗抗感染治疗疗效的决定因素人体状况感染种类免疫状态基础疾病治疗效果微生物学病原菌耐药性药代动力学吸收、分布代谢、排泄组织浓度给药方案药效学抗菌活性抗菌谱时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂抗菌时效临床研究结果临床效果细菌清除患者依从性耐受性时效价格没有最好的抗菌药只有最合适的抗菌药药物抗感染治疗基本思路是不是感染感染部位，明确临床和病原学诊断抗感染药物，用什么药，怎么用药物到达感染部位并维持治疗浓度对病原菌的抗菌作用PK/PD模式生理、病理状态个体安全（不良反应）与人群安全（减少耐药）感染的诊断是否成立发热的鉴别诊断尽力明确发热原因WBC，CR

2、P，PCT……细菌感染的临床与病原诊断病原诊断金葡菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌支原体……临床诊断肺炎尿路感染胆囊炎脑膜炎心内膜炎……细菌感染难点与困惑临床诊断容易病原诊断困难细菌感染的治疗病原治疗针对致病菌的治疗不同细菌的感染，选用不同抗菌药物同一种细菌感染，药物敏感性不同，选用抗菌药不同经验治疗根据不同感染部位的常见病原菌及其对抗菌药的敏感性选择抗菌药细菌感染难点与困惑经验治疗多病原治疗少两种治疗经验治疗根据流行病学推测可能的病原体及敏感性选用药物建立在概率权衡上，为保证对多数患者有效，常常以选用广谱、强效抗菌药为代价治疗初始的必然选择，

3、亦用于非重症感染（单纯性尿路感染等）病原治疗(靶向治疗，目标治疗)根据细菌培养、药敏选择药物理想之选医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗一些培养结果的可靠性值得怀疑临床和病原学诊断可能的病原菌与药敏患者年龄、感染部位、基础疾病/易患因素获得场所（社区与医院获得）病原学构成、药敏迥异临床表现与病原学相关性差当地、近期病原学构成、药敏资料不同时期、地区、医院、科室，迥异及时、合格的病原检查正确评价细菌培养和药敏的意义例　化疗粒缺感染男，25yＡＭＬ，化疗后粒缺，发热３周。咳嗽、咳痰少，右上腹痛。检体：T38.9˚C，心肺(-)，肝区叩痛。辅检：化疗后血Wbc<

4、1×109/L，目前恢复正常范围。肺ＣＴ右上肺高密度团块影，Ｂ超及ＣＴ肝内多发性低密度灶，脾内１个低密度灶。目前用药：头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素、伏立康唑问题：诊断、治疗例　化疗粒缺感染诊断：肝脾脓肿（细菌性）肺炎（真菌性？）抗菌治疗：保留伏立康唑，停头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素亚胺培南１.０q8h静滴＋异帕米星0.4q12h静滴（均针对GNB）复查肝肾功能、尿常规2次/周次日热退，１月后肝脾脓肿完全吸收，肺内仍见高密度灶（考虑仍需继续抗真菌治疗）粒缺感染病例分析肝脾脓肿病原分析：肠杆菌科细菌如肺克、大肠最常见（追问病史，在当地住院时２次血培养阳性为大肠<回当地

5、取药敏报告>）厌氧菌肠杆菌科细菌耐药性：目前国内大肠、肺克产ESBL约５０％产ESBL大肠埃希菌重症感染治疗首选碳青霉烯类使用亚胺培南分析：重症产ESBL细菌感染首选剂量用足经验治疗不是无目标的用药经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌的治疗经验治疗≠广覆盖治疗≠使用广谱抗菌药粒缺感染的抗感染治疗病原诊断重要如不能明确病原，应根据感染部位、入侵途径、辅助检查如影像学及用药情况，推断最可能的病原根据最可能的病原及其耐药性，有重点地（抗革兰阳性或阴性细菌，或真菌为主）设定抗菌方案：足量、联合培养阳性结果的解读阳性≠病原菌污染？感染？寄植菌？留取

6、可靠的标本血培养常见病原菌金葡菌，肺炎链球菌，A组链球菌，流感嗜血杆菌，铜绿假单胞菌，拟杆菌属，念珠菌属等草绿色链球菌，肠球菌属感染性心内膜炎污染多次血培养中仅一次下列细菌阳性，培养超过72h后报阳性凝固酶阴性葡萄球菌棒状杆菌等革兰阳性杆菌需要注意先前已经使用抗菌药物苛养菌，如嗜血杆菌等尿路感染分类尿路感染（有无复杂因素）复杂性尿路感染（上、下尿路）是否反复发作反复发作性尿路感染（上、下尿路）是否发热、腰痛等急性单纯性膀胱炎急性单纯性肾盂肾炎无症状菌尿清洁中段尿培养的价值耻骨上膀胱穿刺尿液培养是诊断尿路感染金标准清洁中段尿培养分离到大肠埃希菌等“肠道细菌”，基

7、本可明确为病原菌菌落计数<105时仍然有意义原因正在使用抗菌药物输液或饮水，稀释尿液细菌生长要求高尿频时，尿液在膀胱停留时间短男性部分大肠埃希菌和变形杆菌属以外的细菌假单胞菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属等，尤其是有症状或使用导尿管的患者咯痰标本适用于CAP入住ICU门诊抗感染治疗失败者有空洞样病灶者严重的阻塞性或结构性肺病有胸水的患者HAP不太可能的病原菌念珠菌属凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌属革兰阳性杆菌（诺卡菌除外）副流感嗜血杆菌肺炎链球菌、化脓性链球菌以外的链球菌，主要为草绿色链球菌呼吸道分泌物检出念珠菌属的临床意义呼吸道分泌物分离到的念珠菌很少提示侵袭性

8、念珠菌感染，不需要抗真菌治疗（A-II