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1、急危重病合并感染的降阶梯治疗策略聊城市人民医院ICU吴铁军急诊危重病人感染是造成死亡的重要原因。随着抗生素大量使用,耐药菌株不断增加,给曾经辉煌的抗生素时代笼罩上了阴影。合理、有效地使用抗生素是抗感染治疗的一项新挑战。目标就是提高危重患者的存活率,防止产生耐药性。因此急危重病感染的治疗在初期阶段使用广谱抗生素是十分必要的,这已形成国际性的共识,即降阶梯治疗(de－escalationtherapy)的策略。感染对危重病的影响感染一直是导致危重患者死亡最常见和重要的原因,而危重患者往往更易发生医院感染。据统计,95%以上医院感染的病原菌是细菌,其中6
2、0%～65%为革兰阴性(G-)杆菌感染,主要是肠杆菌科细菌和假单胞菌。我院ICU上半年致病菌（171株）致病菌例数及所占比例铜绿假单胞菌58（33.92%）金黄色葡萄球菌35(20.47%)鲍曼复合醋酸钙不动杆菌11(6.43%)大肠埃希氏菌10(5.85%)肺炎克雷伯氏菌9(5.26%)嗜麦芽糖寡养单胞菌8(4.68%)阴沟肠杆菌7(4.09%)奇异变形菌5(2.92%)鲍曼不动杆菌4(2.34%)真菌4(2.34%)脑膜脓毒性金黄杆菌3(1.75%)粘质沙雷菌3(1.7%)表皮葡萄球菌2(1.17%)其它12(7.01%)欧洲一项15年的研究，
3、对随机入选的5727例ICU成年危重病患者一组3361例局部与全身联合应用抗生素预防性治疗，可明显降低呼吸道感染发生率和患者总病死率;另2366例仅局部应用抗生素者，对降低感染率及总病死率均无明显影响。其结论:局部与全身联合预防治疗可以明显降低呼吸道感染发生率和危重患者的病死率,并建议此结论可作为一项危重病治疗的指南。由于治疗初期没有细菌培养和药敏结果，因此如果最初经验治疗不当，再换用对致病菌敏感的抗生素并不能提高患者的生存率。Dr.KollefMH危重病抗生素应用不当的后果病情早期迅速进展－多是早期延误了有效抗生素的治疗。感染持续存在－说明抗生素
4、选择不当。病情好转后再度恶化－可能是诱导产生了β内酰胺酶,也可能存在耐药菌的双重感染或出现了局部并发症,而出现病情改善缓慢。降低死亡率的主要办法，就是根据当地的细菌流行病学资料，选择适当的抗生素进行最初的经验性治疗。Dr.ArneC.RodloffProfessorandDirectorInstituteofMedicalMicrobiologyandEpidemiologyofInfectiousDiseasesUniversityofLeipzigLeipzig,Germany另外由于危重病患者感染与SIRS的关系，感染即使最初仅为中度,但极易
5、发生病情迅速恶化。因此抗感染治疗时应同等重要地考虑以下3个原则:1病原学治疗——消除致病菌;2病理生理学治疗——阻断使疾病进展的恶性循环;3对症治疗——争取足够的时间以利痊愈。前两个方面的成功均可提高生存率,而最后一方面的成功可降低不适当医疗所导致的死亡。基于上述原则,对急诊危重患者采用抗感染降阶梯治疗应是最佳的选择。降阶梯治疗策略的临床意义什么是起始经验治疗？根据病人的具体感染情况，参考以前的治疗经验以及本区域的细菌耐药监测数据，推断可能的致病菌，然后再选用合适的抗生素。起始经验性治疗的目标提高患者的生存率降低细菌产生耐药性Dr.JordiRel
6、loProfessorofCriticalCare,UniversityRovira&virgiliTarragona,Spain起始适当治疗的步骤留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。获得培养结果并分析微生物学资料根据上述资料调整治疗方案再次对患者病情进行评价降阶梯治疗策略的概念抗感染的经验性治疗方案开始即使用广谱抗生素，要求覆盖所有可能的致病菌，不保留广谱抗生素作为最后选择。随后根据微生物学检查结果改用针对性强，相对窄谱抗生素，Dr.LucianoGattinoniProfessorofA
7、nesthesiology,InstituteofEmergencySurgery,UniversityofMilan,Italy实施降阶梯治疗策略的时机？早期到位而不越位重锤猛击（hittinghard)强调最迅速地使用尽可能好的经验性治疗。DavidPatersonVisitingAssociateProfessorDepartmentofMedicineUniversityofPittsburghMedicalCenterPittsburgh,Pennsylvania,USA适当的抗生素治疗可以降低与革兰阴性菌全身性感染相关的病死率<0.00
8、149%(47-51%)28%(22-32%)总计<0.00129%(23-31%)10%(0-13%)非致死性<0.00
