抗生素降阶梯疗法.ppt

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1、重症感染患者的抗菌药物降阶梯疗法背景重症感染往往是造成患者死亡的重要原因。令人担忧的是随着抗生素的大量使用，耐药菌株的不断增加，使原有效的抗生素变得无效，甚至出现交叉耐药，给曾经辉煌的抗生素时代笼罩上了阴影。合理、有效地使用抗菌药物是抗感染治疗的一项新挑战。2传统的初始经验治疗观念...很多时候是升阶梯治疗存在的问题由于效果不佳，可能经常要调换抗生素。反复转换同类抗生素治疗(如在三代头孢中循环)，易导致耐药菌出现。结果重症病人失去治疗时机，甚至死亡。病情控制欠佳、住院时间延长、费用增加。5BassettiM,PoulakouG,RuppeE,etal.Antimicrobialresis

2、tanceinthenext30 years,humankind,bugsanddrugs:avisionaryapproach.[J].IntensiveCareMedicine,2017(1):1-12.降阶梯治疗（De－EscalationTherapy）策略是在2001年3月第21届急诊医学和监护医学国际研讨会和7月在第22届国际化疗会议上提出的。美国学者Kollef于2001年以“医院获得性肺炎与降阶梯治疗”为题发表文章，正式使用降阶梯(de-escalation)治疗一词，表述了重症感染的抗菌治疗新理念，为改善重症感染患者预后和避免广谱抗生素过度使用防止耐药之间找到了平衡点。

3、6早期在获得病原微生物信息之前，针对最可能的病原微生物给与积极的经验性广谱抗生素治疗，能够降低病死率，这已是国际性的共识，并写入了指南。但使用抗生素目标是增加危重患者的存活率时防止细菌耐药性的产生。因此，指南推荐采用降阶梯治疗的策略。7LevyMM,RhodesA,PhillipsGS,etal.SurvivingSepsisCampaign[J].NihonNaikaGakkaiZasshitheJournaloftheJapaneseSocietyofInternalMedicine,2016,95(12):2484.Kollef研究发现对严重细菌感染，若起始治疗不当，再换用致病菌敏

4、感的抗生素，并不能提高患者的生存率。耐药菌株不断增加，甚至出现交叉耐药的情况下，在初期阶段使用广谱抗生素不但可提高重症感染患者的存活率，还能防止产生细菌耐药性，所以，对重症感染患者采用抗感染降阶梯治疗应是最佳选择和好的治疗策略。8KollefMH,ShermanG,WardS,etal.Inadequateantimicrobialtreatmentofinfections:ariskfactorforhospitalmortalityamongcriticallyillpatients.[J].Chest,1999,115(2):462-474.910降阶梯治疗包括什么？降阶梯治疗(D

5、e-EscalationTherapy)该策略包括两个阶段：第一阶段：开始即选用广谱、强效、足量的抗生素，或通过联合用药，以尽量覆盖可能导致感染的病原微生物。目的在于迅速杀灭病原微生物，防止患者病情迅速恶化导致多器官功能障碍，挽救患者生命，并缩短其住院天数。使用抗生素前留取相应合格标本送病原学检测。11第二阶段：当获得病原微生物信息后（一般在用药48~72小时），如病情得到控制、临床症状改善、体温下降，此时再根据微生物学检查和药敏的结果，换用相对窄谱的抗菌药物方案，使之更具有针对性，以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成本效益比。12降阶梯治疗(De-EscalationTherapy)

6、降阶梯治疗适应征1、重症社区获得性肺炎、脑膜炎以及严重的原发性和自发性腹膜炎、脓毒症。2、存在危险因素（曾接受抗生素治疗、住院时间长、机械通气）3、具有高危死亡风险的患者（如老年人、合并多脏器衰竭者、休克、APACHEⅡ评分高者）4、由耐药菌引起的呼吸机相关性肺炎，院内获得性肺炎。13患者特征病原学特点细菌感染多耐药菌株多革兰阴性菌多复合感染多反复感染多院内感染多14临床特点来势凶猛多种器官功能受损死亡率高耐药菌感染的重要危险因素基础疾病近期住院接受抗生素治疗长期住老年或慢性病护理院等。15降阶梯治疗的第一阶段一旦怀疑存在严重感染，应立即开始经验性广谱抗生素治疗应确保选择的抗生素覆盖所有

7、可能的致病菌包括革兰阴性菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药成功率。16起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低AdaptedwithpermissionfromKollefMHetal.Chest1999;115:462-474.医院死亡率(%)不适当治疗　　　　　　适当治疗p<0.001p<0.001在一项针对重症监护病房内感染患者(n=655)的前瞻性定群研究中，接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低选择起始适当治疗时要考虑的