危重感染降阶梯治疗

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1、危重感染降阶梯治疗策略安顺市人民医院内容提要背景降阶梯治疗SevereSepsisHAP／VAP2背景降阶梯治疗(Jul,2001,Amsterdam)巴塞罗那宣言(Oct,2002,Barcelona)ISAAR(Jul,2003,Seoul)Survivingsepsisguidelines（Mar,2004,CritCareMed)3降阶梯治疗起始适当的广谱抗生素进行“重锤猛击”根据临床疗效和微生物学结果再评价调整抗感染方案，如降级换用窄谱抗生素4起始适当治疗一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗

2、选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌不要保留广谱抗生素作为最后选择KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.5起始适当抗生素选择原则参考当地／中心的抗菌谱和关于起始适当治疗方案选择的大规模研究结果关注患者个体特异性和近期抗生素治疗（包括门诊）对于耐药的影响在适当情况下选择联合治疗KollefMH.Drugs2003;63;2157-2168.KollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.6严重感染的危重病患者起始的“不适当治疗”假设？患者的病情

3、允许有充分的时间先开始一种治疗方案，如有必要再进行治疗的升级。事实！早期不适当的抗感染治疗可以增加死亡率。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.7起始不适当治疗的定义抗生素不能覆盖感染致病菌致病菌对抗生素耐药剂量不足（Sepsisventilated）进一步考虑：需要联合用药，而未使用延迟治疗KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.IbrahimEHetal.Chest2000;118:146

4、-1558延迟治疗也是不适当治疗:单中心VAP研究结果在获得细菌学资料前早期进行适当治疗能够改善预后ATB=抗生素;BAL=支气管肺泡灌洗AdaptedfromLunaCMetal.Chest1997;111:676-685.%死亡率70%91%38%71%p<0.01p=NS9适时开始抗生素治疗提高生存率在一项针对107例VAP患者的前瞻性监测研究中:130.8%(33/107)的患者接受了延迟的起始治疗(IDAAT；满足VAP的诊断标准后，治疗延迟>24小时)IDAAT及非IDAAT患者的医院死亡率分别为69.7%和28

5、.4%在一项以14,069例肺炎患者为研究对象的回顾性队列研究中:2住院后8小时内给予抗生素治疗以及24小时内进行血培养可以提高生存率1.IreguiMetal.Chest2002;122:262-268.2.MeehanTPetal.JAMA1997;278:2080-2084.10ICU中严重感染的危重病患者起始不适当治疗的相关病死率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996早期适当治

6、疗早期不充分治疗*死亡率指粗死亡率或感染相关死亡率。Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.IbrahimEHetal.Chest2000;118L146-155.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.病死率*

7、11经验性抗生素应用与疾病预后Kollef等发现如果起始治疗不当，再换用对致病菌敏感的抗生素并不能提高生存率在经验性治疗开始时即选用广谱抗生素，具有极其重要的意义AntonelliM提出（JChemother2001）针对危重病患者，经验性抗生素治疗应该根据患者临床综合情况和疾病严重程度可能发生的脓毒血症和肺部感染等严重感染对患者预后影响12DefinitionsofSepsis脓毒症13Bacteremia(fungemia)菌血症Systemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)系统性炎

8、症反应综合征Sepsis脓毒症Severesepsis严重脓毒症Septicshock脓毒性休克Multipleorgandysfunctionsyndrome(MODS)多器官功能障碍SepsisSyndrome14概念宿主对微生物感染的全身炎症反应Sepsis=感染+SIRSSever