抗生素降阶梯治疗在外科危重病人抗感染治疗中的意义[1].pdf

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1、56继续医学教育2004年8月第18卷第4期ContinuingMedicalEducation，August.2004Vol.18No.4文章编号：1004-676（32004）04-0056-03抗生素降阶梯治疗在外科危重病人抗感染治疗中的意义赵二鹏（天津市南开医院外科，天津300100）摘要：外科危重病，无论是否为感染性疾病，都有潜在细菌易感的很大可能性。随着抗生素大量使用，耐药菌株不断增加，使原来有效的抗生素变得无效，甚至出现交叉耐药，而严重难控感染往往是导致多脏器功能障碍综合征（MODS）的直接原因，故对外科危重病抗感染的治疗在初期阶段使用广谱强效抗生素是十分必要的，即采用降阶梯治疗

2、的策略。研究表明，对外科危重患者采用抗感染降阶梯治疗可提高生存率。在治疗前就留取病原菌培养标本，开始广谱抗生素治疗后，一旦病原菌明确，应该毫不犹豫地更换敏感的窄谱抗生素。降阶梯治疗的实施应综合考虑下列因素：1）高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危险因素，适合使用降阶梯治疗。2）选择抗生素时，应充分考虑具体情况，以及本地区的细菌流行病学和药敏资料。3）起始治疗不当将导致病死率增加。4）降级使用窄谱抗生素时，应综合考虑细菌培养、药敏结果及临床转归而定。关键词：抗生素；降阶梯；外科；危重病中图分类号：R63；R978.1文献标识码：C外科危重病并发感染是造成患者死亡的主要原因。随着抗生素学诊断

3、结果，50%的患者接受了最初不当的抗生素治疗，其中死亡者大量使用，耐药菌株不断增加，使原来有效的抗生素变得无效，甚至达67%［4］。抗生素使用不当在临床上可产生以下危害：病情早期迅出现交叉耐药，给曾经辉煌的抗生素时代笼罩上了阴影。合理、有效速进展，感染持续存在，或病情好转后再度恶化，使病情延缓改善。地使用抗生素是抗感染治疗的一项新挑战。抗感染治疗的主要目标病情迅速进展往往是早期延误了有效抗生素治疗；感染持续存是提高危重患者的存活率，并能防止产生细菌耐药性。对外科危重在说明抗生素选择不当；病情好转后又恶化，可能是诱导产生了!-病感染的治疗在初期阶段使用广谱抗生素是十分必要的，这已形成内酰胺酶，即

4、导致了表达!-内酰胺酶的基因脱抑制，也可能存在耐了一个具有国际性的共识，即采用降阶梯治疗（de-escalationtherapy）药菌的双重感染或出现了局部并发症，而出现病情改善缓慢。在诸的策略［1］。抗生素降阶梯治疗是2001年3月在比利时举行的第21项死亡危险因素中，抗生素使用不当列为第一位［5］。患者进入外科届急诊医学及加强监护国际会议提出来的一种抗生素治疗策略。所ICU后，能否生存的决定因素是什么？在院内获得性肺炎发生率高谓“降阶梯”有两重含义，即初始治疗选用抗生素要有足够的抗菌覆的ICU，其病死率也都较高。EPIC调查了欧洲1417个ICU，发现其中盖面，并根据培养及药敏结果，尽快

5、降低抗菌谱的覆盖面，转入目标450例患者存在感染，其中的210例是在ICU中获得的；在所有的性治疗［2］。ICU感染中，肺炎占了47%；主要的致病菌是大肠杆菌、金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞杆菌［6］。1感染对外科危重病预后的不良影响2感染与全身性炎症反应综合征感染一直是导致外科危重患者死亡最常见和重要的原因，腹部外科感染性危重病如化脓性胆管炎、化脓性胆囊炎、化脓性腹膜炎、（SIRS）呼吸机相关性肺炎（VAP）、医院获得性肺炎（HAP），非感染性危重病曾认为并发感染的危重患者病情不断恶化，主要原因是细菌感如重症胰腺炎、手术应激、营养障碍、老龄化等因素更易继发感染。染未能有效控制所致。SIRS概念的

6、提出使认识得以进步，它强调了欧洲感染流行病学研究（Europeanprevalenceofinfection，EPIC）发现，在炎性介质对机体反应的影响。即使致病因子作用并不十分强，一旦获得性感染高发的ICU中，患者的病死率较高［3］。应激反应过度，则会引起一系列的炎症介质发生尤如瀑布样的反应，虽然医生们已认识到对感染危重患者尽早开始治疗的迫切性，从而造成继发性多器官功能障碍，甚至死亡。但由于治疗开始时无即时细菌培养和药敏结果，不恰当抗生素治疗G-菌细胞壁成分脂多糖（LPS）被认为是引起感染患者发生脓反而降低了患者的生存机会。有研究发现，只有48%的患者有病原毒血症、G-菌败血症、脓毒性休克的

7、主要原因，说明细菌释放的内毒素起到了关键作用［7，8］。后来又认识到，LPS类脂A区有毒性的部分与脂多糖结合蛋白（LBP）结合后，LPS才能与白细胞黏附因子收稿日期：2004-06-14（CD14）受体发挥作用，而LBP亦能增强内毒素的作用。细菌感染或作者简介：赵二鹏（1960-），男，河北沧州人，副主任医师，内毒素作为始动病因可引起组织的严重损害，在此基础上通过机体主要从事外科学临床与研究。的一