降阶梯治疗及其在严重肺炎治疗中的应用

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1、降阶梯治疗及其在严重肺炎治疗中的应用【关键词】降阶梯治疗降阶梯治疗（De-EscalationTherapy）是近年来提出的一种对于严重细菌感染,如医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）的新的治疗策略。该策略包括两个阶段：第一阶段使用最广谱的抗生素，目的在于防止患者病情迅速恶化,避免产生细菌耐药性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并缩短其住院天数；第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案，以减少耐药菌发生的可能性，并优化治疗的成本效益比。现将其在严重肺炎中的应用报告如下。1降阶梯治疗策略提出的背景HAP在我

2、国医院获得性感染的发病率中排第一位，也是死亡的首要原因，多数研究表明病死率超过20%。在ICU中，高度耐药的革兰阴性杆菌（例如铜绿假单胞菌和不动杆菌属）以及甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）是造成VAP高病死率的主要病原体。既往临床医师在治疗VAP时面临着采取“升级”治疗或“降级”治疗的选择，通常的选择是首先选用一类抗生素如第三代头胞菌素，当细菌学报告恢复对所用的抗生素耐药或患者临床情况恶化时，才升级选用更广谱的抗生素如碳青霉烯类抗生素，基于此种选择的理由，首先是考虑使用较便宜的抗生素可以减轻患者的经济负担，另一

3、方面是顾虑细菌会对这些强力广谱的抗生素产生耐药性，故希望将其保留至作为“最后一道防线”。但目前已有多项研究证实，起始不适当的抗感染治疗是影响重症HAP和VAP病死率的主要因素，而且即使随后根据药敏停止这些不适当的抗生素治疗而更换为适当的治疗也并不能减低病死率。起始不适当的抗生素治疗指：经验性使用的抗生素其抗菌谱未能覆盖致病的病原体或病原体对所用的抗生素耐药。起始适当的抗生素治疗则是改善患者预后的重要决定因素，可使患者病死率明显降低，在一项为期1年的前瞻性研究中，评价了107例接受机械通气的内科ICU患者的住院病死率、机

4、械通气时间、ICU住院天数、VAP所致病死率以及住院后的病情转归。研究结果表明，起始未使用适当抗生素治疗与VAP患者的病死率之间显著相关（P<0.001）。另一项为期2年的对ICU收治患者的前瞻性研究中亦发现，与接受起始适当抗生素治疗的患者相比，接受起始不适当治疗的患者病死率明显增加（61.9%比28.4%,P<0.001）o研究表明，24%〜35%的肺炎患者接受的起始治疗是不适当的，这说明不适当的起始治疗是非常普遍的。起始适当的抗生素治疗对预后的影响之一即是能够阻断疾病的进展。当患者发生感染时，或感染后炎

5、症或凝血反应被激活时，及时适当的抗生素治疗方案能够使50%的患者免于进展到全身性感染阶段。不适当的起始治疗除影响患者的预后外，还与临床重要致病菌的抗生素耐药性密切相关。2001年7月，在荷兰阿姆斯特丹举行了第22届国际化疗会议，提出了对ICU医院获得性感染的“降阶梯治疗”策略；今年3月，在比利时布鲁塞尔举行的第23届国际重症监护和急诊医学研讨会上，再次肯定了降阶梯治疗在治疗重症感染中的地位。2重症肺炎降阶梯治疗的起始治疗阶段大多数HAP患者年老体弱，有严重的基础疾病或入住ICU,接受机械通气及其他有创伤性治疗等，故病死

6、率明显增高。多项研究表明，起始不适当的抗生素治疗未能完全覆盖致病菌是导致患者死亡率上升的主要因素，导致这些治疗不足的原因包括VAP的漏诊、未考虑到耐药致病菌导致感染的可能性或起始使用抗生素不当等。起始适当的抗生素治疗这一概念包括了有关选择起始适当的抗生素的所有重要因素，即用药时机、药物剂量和用药间隔，药物毒性，组织穿透性，产生抗生素耐药性的可能性，单药治疗抑或联合用药等。对于重症的HAP和VAP患者来说，应用抗生素的时机非常重要，一项对于107例VAP患者的前瞻性研究发现，30.8%的患者接受抗生素治疗至少在已诊断"P

7、后延误了24h,其中的75.8%是由于抗生素医嘱的延误；与起始接受适当抗生素治疗的患者相比，抗生素治疗延误患者的住院病死率明显增高（69.7%比28.4%,P<0・01）°另一项对14069例老年社区获得性肺炎患者的回顾性研究发现，住院8h内开始抗生素治疗与30天病死率降低密切相关（P<0.001）,故临床医师应该认识到尽早开始治疗的迫切性。虽然对于严重的HAP和VAP患者有必要在开始怀疑感染时即尽快进行抗生素治疗，但在起始治疗时却无法知道致病的确切病原体和其药敏结果，故对于危重病患者要首先选用强有力的广谱

8、抗生素，以覆盖可能引起感染的所有致病菌。对于严重的VAP来说，即使不是高耐药菌株所致的感染，单一治疗有效的抗生素也仅有少数，如亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他哇巴坦和头胞毗月亏等，故应考虑选用这些药物中的一种作为起始治疗，但对于产EEBL、AmpC酶或同时产这两种酶的细菌感染者，则碳青霉烯是最佳的选择。起始治疗方案的制订中应强调的