腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施1.ppt

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1、LC胆道损伤发生原因&预防治疗措施本文由医学百事通志愿者提供随着LC技术的广泛开展，LC所致的胆道损伤（BDIs）数量也逐年递增BDIs是LC术中发生率（0.3%-0.6%）最高、后果最严重的并发症LCBDIs概述BDIs如果得不到及时诊断和正确治疗，往往使病情更加恶化，不但会给病人带来较其原发疾病更大的痛苦，而且还可能导致极为严重和难以恢复的终身性疾病(如胆汁性肝硬化、门脉高压症、肝功能衰竭等)随着修复手术失败的次数越多，效果也越差，甚至致残、死亡LCBDIs概述ContentsBDIs分类&特殊性1原因分析2诊断&处理3预防措施4小结5LCBDIs分类常见损伤类型胆

2、总管或肝总管横断伤胆总管被钛夹部分或完全夹闭变异或迷走胆管损伤肝（胆）总管斜口状撕裂伤胆管被电刀灼伤胆道外科应用解剖胆道外科应用解剖胆道外科应用解剖胆道外科应用解剖胆道外科应用解剖胆道外科应用解剖胆道外科应用解剖LCBDIs分类Bismuth分类A：低位狭窄>2cmB：高位狭窄<2cmC：肝门部狭窄D：肝管狭窄E：副肝管狭窄LCBDIs分类Strasbery分类A：小胆管胆汁瘘B：副肝管夹闭无胆瘘C：副肝管切断胆瘘D：胆管侧壁伤胆瘘E：相同于Bismuth分类LCBDIs特殊性LCBDIs多由高频电灼所致——不同于传统的开放法胆囊切除术常有胆管组织被切除缺失和胆管分离所

3、致胆管壁血供障碍对端吻合术后易发生胆漏、T管支撑失败、愈合不良、吻合口狭窄等并发症——手术失败LCBDIs特殊性术中不易发现穿孔性BDIs：胆管壁焦痂，焦痂周围呈同心圆性坏死延迟性胆管狭窄术前胆总管均不扩张BDIs位置高BDIs范围广，在伤缘两侧均有热伤失活组织LCBDIs原因分析腹腔镜显示的二维平面图像有别于开放手术直视下的立体图像胆道的解剖变异、胆道疾病引起胆囊、胆管的病理变化术者对上述因素认知和判断能力及手术操作的技术不足LCBDIs原因分析解剖病理因素肝外胆道解剖学因素胆道解剖学变异胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛胆囊动脉走行异常过度肥胖Calot’S三角脂肪堆积

4、LCBDIs原因分析解剖病理因素病理因素胆囊结石嵌顿伴胆囊积液胆囊萎缩、纤维化并与胆（肝）总管致密粘连Calot’S三角纤维化Mirizzi综合征胆内瘘既往手术所引起的粘连肝硬变的胆囊切除LCBDIs原因分析主观因素培训和经验责任心对胆道和血管解剖变异认知缺乏术者胆道外科素质水平LCBDIs原因分析主观因素操作技术&手术经验误判未遵循辨清“三管一壶腹”胆道外科原则误认胆总管为胆囊管误认右侧副肝管为胆囊管LCBDIs原因分析主观因素操作技术&手术经验误伤技术操作不熟练胆管锐性损伤器接触钛夹热电传导而造成胆管灼伤术中因出血盲目止血导致BDIsLCBDIs原因分析主观因素操作

5、技术&手术经验操作不当不适当解剖游离胆囊技术胆囊牵引不正确，牵拉过度电凝钩不适当应用生物夹位置不妥致胆道部分或完全夹闭钝性分离时过度牵拉引起胆道撕裂伤不善于运用钩、分离钳，尤其冲洗棒器械处理复杂病例LCBDIs原因分析胆道和血管解剖变异缺乏认识不了解病人个体胆道差异情况缺乏胆道影像学资料LCBDIs原因分析LCBDIs原因分析主观因素术者责任心术者对LC重视程度不够，操作细节注意不足过分追求低中转开腹率；不能适时把握中转开腹手术指征盲目追求手术速度术中盲目自信手术操作粗暴LCBDIs原因分析客观因素LC内在缺陷和特殊性视觉转换：腹腔镜所显示二维平面图像不同于开放手术直视

6、下立体图像——易误认腹腔镜长臂器械使用不协调性腹腔镜器械致丧失对组织精细触觉高频电刀应用术中对胆囊管、胆管不能充分地解剖LCBDIs诊断早期：胆管破损——胆汁渗漏、胆汁聚积和胆汁性腹膜炎，少数情况可有因损伤胆管夹闭而于术后早期即出现梗阻性黄疸晚期：胆管闭塞（狭窄）——胆管不同程度狭窄及狭窄近端胆管扩张LCBDIs诊断术中诊断：胆汁漏、双口征、“胆囊管”管径粗等特征胆囊切除后即复查胆道解剖检查是否有胆汁外渗常规检查切除胆囊标本一旦出现横断后即明显回缩“胆囊管”残端——警惕术中可疑有损伤病人，应及时行术中胆道造影或术中超声检查LCBDIs诊断术后早期诊断：胆汁性腹膜炎、梗阻

7、性黄疸、进行性黄疸和复发性胆管炎持续腹痛、继而腹胀，且不缓解持续低热、巩膜轻度黄染，尿色深黄术后出现BDIs可能表现时——超声、MRCP、ERCP等检查以明确诊断LCBDIs诊断术后晚期诊断：依赖于既往史、临床表现和影像学检查结果既往LC手术史、术后出现胆漏、梗阻性黄疸、复发性胆管炎等化验结果——肝功能异常（血清AKP、r-GT反复升高或持续升高）MRCP、ERCP——明确损伤部位及狭窄程度和范围LCBDIs诊断LCBDIs诊断LCBDIs治疗处理时机：预后与首次修复时机密切相关：“越早越好”是基本原则改善BDIs预后——首先提高术中发现