腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的预防和处理

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1、腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的预防和处理：黄河，蒋晓，毛岸荣，朱浩，崔小红，徐步青，胡剑平，陈立兵【摘要】　　目的探讨腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）致胆道损伤的原因、预防措施和处理方法。方法对7例LC引起的胆道损伤病例进行回顾性分析。结果7例胆道损伤病例中，术中钛夹误夹闭胆总管1例；3例Mirizzi综合征致胆总管损伤；右肝管损伤2例，其中1例是由于胆囊管变异所致；1例因胆囊颈部粘连严重，分离中在肝门处断离左肝管，并损伤右肝管。所有病例均行胆总管修补

2、或端端吻合术，T管引流获得成功。结论LC引发的胆道损伤应引起足够的重视。发现不及时或处理不当都可能引起严重并发症。术者经验、局部粘连严重和胆道变异是胆道损伤的主要原因。可采用胆总管修补成形、端端吻合术或胆总管空肠RouxenY吻合术治疗胆道损伤。【关键词】胆道损伤；胆囊切除术；腹腔镜　　Abstract：ObjectiveTodiscussthecauseofbileductinjuriescausedbylaparoscopiccholecystectomy(LC)andtheirpreve

3、ntionandtreatment.MethodsReviemistakenlyclampingofmonbileductclampin1case,Mirizzisyndromein3cases,rightliverductinjuryin2cases,gallbladderductaberrancein1cases,andgallbladderneck’sseverconglutination1case(rightandleftliverductsinjuryduetotheoperationo

4、fseparation).Allthepatientsonbileduct’srepairoranastomosisandTpipedrainage.ConclusionRI等检查均诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石，择期“三孔法”行LC。手术选择气管插管静脉复合麻醉，采用德国Storze和美国Stryker公司腹腔镜及其成套系统。气腹压力控制在1.87kPa以下，术中常规监测患者的心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、呼气末CO2分压、血气分析等。　　2结果　　本组7例中，例1为术后出现黄疸，于术后第3天再

5、次剖腹手术，证实为LC中钛夹误将胆总管夹闭，给予钛夹取出，胆总管切开放置T管，6周后拔管。例2、3、4为术中见胆囊与周围组织粘连严重，胆囊颈部结石嵌顿，解剖不清，分离中有金黄色胆汁流出及发现“异常”管道，术中诊断为Mirizzi综合征，及时中转开腹手术，其中例2、3为胆总管损伤，行胆总管修补，放置T管引流，6周后拔管。例4为肝总管离断，行肝总管端端吻合术，胆总管下段切开，放入T管，T管的臂超越肝总管吻合口，4月后拔管。例5、6为术中右肝管损伤，其中例5是由于胆囊管开口于右肝管变异，误将右肝管当作胆

6、囊管切断，继续分离中发现另有一管道，给予术中造影证实为切断的是右肝管，2例均中转行右肝管吻合，胆总管切开T管引流，T管臂要超越肝管吻合口，4月后拔管。例7因胆囊颈部粘连严重，分离中误将左肝管在肝门处断离，并损伤右肝管，中转行左右肝管吻合术，胆总管切开放入T管，将T管做成“Y”形，分别放入左右肝管内，术后T管放置9个月后拔除。本组患者因处理及时正确，均未留有后遗症。　　3讨论胆道疾病是我国的常见病之一。有医院胆道手术占普外科手术的40％以上[2]。LC以其微创的优越性，已成为胆囊切除术的金标准术式。

7、因此，LC引起的医源性胆道损伤（bileductinjury，BDI）应引起足够的重视。　　3.1BDI原因及预防　　尽管LC已大有取代传统的开腹胆囊切除术（OC）的趋势，但LC造成BDI的发生率并不比OC低[3]。分析BDI的原因主要有以下几种情况：(1)经验不足：在开展LC的早期，由于术者操作不熟练、牵拉过度、解剖辨别能力不强等原因，极易造成BDI。这就是所谓的“学习曲线”。本组中有3例BDI是由初学者造成。因此，初学者进行腔镜的专门训练是必需的。手术量和手术医生的相对稳定是降低BDI发生率的

8、保证。在我国任意一家医院都可以开展腔镜手术的做法并不足取。(2)局部病变严重：这是引起BDI的主要原因。很多患者发病时间较长，且多次发作后才到医院就诊手术。胆囊炎的反复发作，结石在胆囊颈部的嵌顿，均可造成Calot三角粘连严重，解剖不清，“三管一壶腹”显示不明显，又未及时中转，极易造成BDI。本组有3例Mirizzi综合征术中致BDI。尽管有认为Mirizzi综合征Ⅰ型及部分Ⅱ型仍可进行LC[4～5]。但Mirizzi综合征仍是导致BDI的主要原因之一[6]。我们的体会是在Calo