腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的防治

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1、腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的防治【摘要】目的：防治腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopiccholecystectomy，LC)胆道损伤的发生率。方法：回顾分析1999~2006年我院与上海同济大学附属同济医院1240例LC共发生胆道损伤21例的临床资料。结果：21例胆道损伤中严重并发症4例，1例死亡。结论：LC术前全面评估，术中仔细操作与解剖，及时中转开腹是防治胆管损伤严重并发症的关键。【关键词】胆囊切除术　腹腔镜胆囊切除术自1987年法国Mouret医师［1］首次开展以来，目前随着，各种优点的显现，临床广泛应用，腹腔镜胆

2、囊切除术作为治疗胆囊疾病的金标准［2］理念逐渐为胆道外科医师所接受。然而，随之而来的各种并发症如出血、残留结石、胆管损伤与胆漏也在临床中比较多见，治疗也有一定难度，也是一个不容置疑的事实。本文就19992006年我院与上海同济大学附属同济医院共发生腹腔镜胆囊切除术（LC)胆道损伤21例，作系统分析，以期降低发生率，在防治中起到警示作用。　　1资料与方法　　1.1临床资料全组男9例，女12例，21675岁，平均42.8岁。慢性胆囊炎胆囊结石13例，急性胆囊炎胆囊结石4例，胆囊息肉2例，慢性萎缩性胆囊炎胆囊结石2例，既往有腹

3、部手术史5例。　　1.2胆管损伤原因胆囊管变异4例，Mirrizzi征3例，胆囊动脉变异2例，胆管壁坏死1例。　　1.3胆管损伤部位①右肝总管损伤②胆总管损伤③副肝管损伤④迷走胆管损伤。⑤胆管灼伤。　　1.4手术方法①右肝总管损伤。由于手术过程中和术后发现有胆汁漏，其中9例右肝总管横断，行端端吻合，置“T”型管支撑，长臂通过吻合口，术后8例恢复良好。(1例胆管壁坏死，多次多种手术方式仍全身衰竭死亡)。“T”管在术后9个月拔除，随访2年，无明显不良反应。②胆总管损伤。2例胆总管部分内漏，胆总管漏口正好可以置入合适“T”型管，周

4、围大网膜填塞，术后3周造影后拔“T”型管，3天后出院。2例胆总管完全离断，其中1例端端吻合，置“T”型管支撑，长臂通过吻合口，1例作胆肠RouxY吻合术，术后恢复良好，“T”管在术后9个月拔除，随访2年，无不良反应。其中1例合并腹腔反复感染，但仍痊愈出院。2例胆囊管邻近胆总管有胆漏，可能分离钳所刺伤，其中1例术中发现用钛夹直接夹闭，1例3天后再次手术时发现，丝线结扎，局部冲洗，双腔引流管持续吸引，痊愈出院。③6副肝管损伤。术中将右侧副肝管误认为胆囊管予以剥离切断，在继续剥离胆囊浆膜时发现近端有胆汁漏出，随即中转开腹，证实误

5、伤右侧副肝管。2例0.2cm以下副肝管漏，直接用钛夹夹闭残端，术后也无继发并发症。1例0.4cm以上副肝管漏，行右侧副肝管端端吻合，置“T”型管支撑，长臂通过吻合口，术后恢复良好，“T”管在术后6个月拔除，随访2年，无不良反应。2例，④迷走胆管损伤。右肝叶部分胆管直接开口于胆囊，其中1例由于术后放置引流，2天后拔除引流，但第3天后引流管窦道内有胆汁，重新插入细软管导尿管，150ml左右/天，体温正常，无腹膜炎体征，3周后作ERCP与窦道逆行造影，发现肝右叶部分树枝样改变,同时ERCP示左右肝管显影良好,确定为右肝叶部分胆管直

6、接开口于胆囊，3月后行空肠与瘘管吻合而治愈。1例没有引流，第二天出现腹膜炎体征，B超提示手术部位积液，定位下穿刺，发现胆汁，3天再次手术，发现以上原因，0.2cm胆管，予以缝扎，冲洗并引流，痊愈出院。⑤胆管灼伤。1例萎缩性胆囊炎合并门高压，盲目电凝持续止血，碰到夹闭胆囊管的钛夹，开腹手术发现胆囊管管壁部分坏死，胆囊管结扎并放置引流，痊愈出院。　　2结果　　术中中转开腹手术共16例。因Calot三角解剖关系不清，中转开腹11例。术中因误伤右侧肝管及胆总管中转开腹5例，因发现胆汁漏早期再手术（35天）4例，晚期再手术（3月以上

7、）1例。全组4例并发严重并发症，1例死亡。　　3讨论6　　胆管损伤：胆管损伤是LC中最严重的并发症之一,国内发生率0.6％左右［3］。以肝总管损伤多见［4］，其次为胆总管和副肝管损伤，以横断损伤为主。术后分析误伤胆管的原因有：(1)由于解剖变异，胆囊管极短，加上右侧肝管直径与胆囊管接近，特别Mirrizzi征，造成壶腹部胆总管发生内瘘,术时牵拉胆囊时将右侧肝管同时牵拉变形，走向改变而误认为胆囊管。(2)由于胆囊炎症水肿，组织增厚使得胆囊壶腹部与总胆管、右侧肝管粘连致密，尤其是结石嵌顿，手术中未能解剖清晰而致误伤；(3)未辨认

8、清“三管一壶腹”的相互关系，将被游离的管道(实际是右侧肝管或胆总管)盲目自信地误认为是“胆囊管”6，钛夹夹闭后横断。（4）胆囊床上有先天畸形，右肝叶部分胆管汇合后直接开口于胆囊，一味电钩快速剥离，没有细致分离，导致畸形胆管漏。(5)腹腔镜下止血，电钩过度在钛夹上放电，导致临近胆管壁坏死。为