腹腔镜胆囊切除术胆道损伤6例临床总结

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1、腹腔镜胆囊切除术胆道损伤6例临床总结王家斌(三峡学院附属医院湖北宜昌443000)【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)胆道损伤的发牛原因及诊治方法。方法回顾总结6例腹腔镜胆囊切除术并发胆道损伤患者的临床资料。结果木组6例患者处理后均带管6个月以上，拔管后随访半年无胆管狭窄再次手术。结论外科医牛要进行腔镜的专门训练才能独立开展次手术；术者要有高度的责任心，在视野清晰的情况下用钛夹夹闭止血，切勿盲目乱夹；胆囊三角解剖时尽可能操作轻柔，避免强拉撕扯；当LC中遇到困难或胆管及其他脏器的损伤时，必需终止LC

2、改行开腹手术，以确保手术的安全。【关键词】腹腔镜胆囊切除术胆道损伤【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2012)36-0133-02腹腔镜胆囊切除术以其传统手术无可比拟的优势迅速普及，目前已成为胆囊切除的金标准。但随着手术病例的增加，术中胆道损伤的发生也随之增加,临床上医源性胆道损主要发牛于胆囊切除术中，尤其是腹腔镜胆囊切除术。作者总结了木院外科从2004年2月至今发生的6例LC胆道损伤病例，对其发生原因及处理方法分析总结如下。1资料与方法1.1一般资料：木组6例，其

3、中男4例，女2例；年龄40〜62岁；胆管损伤情况：胆总管夹闭1例，胆总管横断2例，胆总管电灼伤2例，肝门部胆管损伤1例。1.2处理方法：木组有2例术中发现胆总管横断，及时中转开腹，行胆管端端吻合置T管、腹腔引流等措施，术后未发牛并发症，痊愈出院；1例胆•总管部分夹闭，术后4日开始出现黄疸，第五日行MRCP确诊，行胆管空肠Roux-en-Y吻合术；2例胆总管电灼伤术后第二日出现胆汁性腹膜炎，急诊行胆总管修补置管T管，清理腹腔，置管引流；1例肝门部胆•管损伤术后第二日出现胆•汁性腹膜炎，行胆管成形、胆管空

4、肠吻合的Roux-en-Y术。2结果本组6例患者经上述处理后均带管6个月以上，拔管后随访半年无胆管狭窄再次手术。3讨论3.1胆道损伤的严重性。胆道损伤被认为是LC最严重的并发症，由于其特殊性和严重性，使之成为本世纪胆道外科新的难题。不少病人因为胆管损伤造成终身残疾甚至死亡⑴。胆汁漏以及腹膜炎可能引起患者的死亡，大量资料表明约30%的病人最终因与胆管损伤有关而死亡。而胆管狭窄一旦发生，患者将面临反复的胆管炎而进行反复手术的痛苦，笔者在实习时曾遇到因胆管狭窄而反复手术达8次的患者，效果仍然不理想。腹腔镜胆

5、囊切除术开展20余年以来，胆道损伤率始终不能降低到0.5%以下。随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜胆囊切除术已成为各医院普外科的常见手术，并成为胆囊切除的“金标准”，但随着手术范围的扩大及病例的增加，术中胆道损伤的发生也随之增加，国内有资料表明LC胆道损伤发生2.8%[2]o因此，术者必须充分认识到胆道损伤的严重后果，LC过程中要有高度的责任心，尽量避免胆道损伤；此外，胆道损伤一旦发生，医生要做出正确合理的处理，力争将损失降到最低程度亦很重要。3.2胆道损伤的主要原因：①经验不足：在开展LC的早期，由于术者

6、操作不熟练、牵拉过度、解剖辨别能力不强等原因，极易造成胆道损伤。这就是所谓的“学习曲线”。本组中有3例是由初学者造成。因此，初学者进行腔镜的专门训练是必需的。手术量和手术医生的相对稳定是降低胆道损伤发生率的保证。②胆囊三角病变严重，这是引起胆道损伤的主要原因，很多患者发病吋间较长，口多次发作后才到医院就诊手术。胆囊炎的反复发作，结石在胆囊颈部的嵌顿，均可造成Calot三角粘连严重，解剖不清，“三管一壶腹”显示不明显，又未及吋中转，极易造成胆道损伤。③胆道的解剖变异：胆道的变异比较多见，较易引起胆道损伤

7、。本组有1例就是由于开口于右肝管，而将右肝管误认为胆囊管而损伤。④盲目自信，腹腔镜开展以来，有些医生艺高人胆大，认为没有腹腔镜切不掉的胆囊，这种观点是极其错误的，笔者认为，插入镜子后即应及时判断是否继续进行腹腔镜，对于胆囊三角呈冰冻样状态改变的患者应及时中转开腹。虽然目前传统的开腹手术越来越少，但是我们一定不要忘记，所有的胆囊都可以开腹，不是所有的的胆囊都可以做腹腔镜。开腹是腹腔镜的退路，适时的中转不是手术的失败，只是针对不同的情况采取不同的处理方式，目的是安全完成手术⑶。3.3胆道损伤的预防①术前应

8、通过病史及影像学检查资料，尽可能了解胆囊的炎症性质、程度，以及胆囊管与胆总管之间的解剖关系，充分估计LC手术难度。②解剖胆囊三角区时应保证视野及周围组织清晰，在实施切除或电凝时，需看清电凝及电切刀内及周围邻近的组织，否则有可能因盲目电切或电凝时将肝总管或变异的肝管、血管损伤，造成术中岀血；遇术中出血吋，不要惊慌,用吸引器吸尽积血后，在视野清晰的情况下用钛夹夹闭止血，切勿盲目乱夹［4］；胆囊三角解剖时尽可能操作轻柔，避免强拉撕扯；能用分离钳分离吋，不用电钩