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1、腹腔镜胆囊切除胆道损伤的原因及预防【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）胆道损伤的发生原因,预防措施。方法：回顾我院11年来开展LC7210例的临床资料,分析其损伤发生的原因、部位。结果：胆道损伤18例,胆道损伤发生率025%。结论：规范腔镜医师培训,提高腔镜操作技术,严把手术质量关,避免自信盲目,重视解剖变异、病理性异常的术式选择,中转手术是预防胆道损伤的关键。 【关键词】腹腔镜;胆道损伤;原因;预防 Causeandpreventionofbiliaryductinjuryinlaparoscopiccholecystectomy NIUJiangping,LUYu,SONG
2、Yuanyuan. Dept.ofHepatobiliarySurgery,People'sHospitalofHanzhong,Hanzhong723000,China 【Abstract】Ｏbjective:Toinvestigatethecauseandpreventionofbiliaryductinjuryinlaparoscopiccholecystectomy(LC).Methods:Afterreveprovethelaparoscopicoperationtechnique,toavoidoverslefconfidence,topaymoreattentiontot
3、heanatomicvariationandtotransfertoopenoperationifnecessary. 【Key. ３１初学者处于所谓LC“学习曲线”的峰值区,会出现较高的损伤率。谭毓铨等［4］手术报道18726例LC发生胆道损伤29例(0.15%),但在初始500例中则达1.6%。我院7210例LC手术发生胆道损伤率0.25%,在50～200例LC手术中达6.0~1.5%，手术例数在500例胆漏损伤发生率为0.4%，11000例以上为0.2%～0.1%。研究显示,胆道损伤率和医师手术例数成反比。大多数胆道损伤发生于医师独立手术的前50例。由于盲目自信,腔镜操作技术不够
4、成熟,处理复杂病变经验不足,对腔镜下解剖认识不足所造成。我们认为在这期间(1)加强、规范腔镜医师技术培训；(2)严把手术质量关，加强分级手术管理；(3)避免技术错误，本组18例中3例因此原因引起胆管的横断,电凝的不适当应用造成胆管穿孔或迟发穿孔,胆管灼伤引起胆管狭窄。本组18例中l例因电凝错误使用引起迟发胆管穿孔胆汁性腹膜炎。正确的三角区解剖呈“V”字分离,牵拉胆囊颈向右上方分离三角区后方,向右下方牵拉分离三角区前方,分离出胆囊管后放松胆囊颈使其恢复正常的解剖位,“最终辨认”无误后再钳夹切断胆囊管。正确使用电凝电刀原则，我们的体会是根据组织病变结构,选择电刀档位设置,低档设置为主,远离肝十
5、二指肠韧带、肝门、肝床,靠近胆囊、胆囊颈部。电钩接触的组织面积越少越好,使用时间越短越好。肝门、十二指肠韧带出血禁用电凝止血,以压迫止血为主。 ３2许多病理因素都会造成肝门解剖的严重异常,致使三角区瘢痕形成,解剖不清,增加手术的难度,容易引起非主胆管、主胆管损伤。我院18例胆道损伤中病理性异常引起胆道损伤率占6111%,我们认为对此类复杂胆囊正确术式选择是非常重要的。 ３2１我院非主胆管损伤由于从肝床剥离胆囊时分离层面太深,导致胆囊床处的小胆管损伤；胆囊管因短粗水肿、硬化、胆管残余结石使胆道压力升高,电烧灼导致胆囊管残端坏死，使用钛夹结扎胆囊管导致钛夹脱落胆漏。预防非主胆管损伤:(1)
6、剥离胆囊床做到解剖层次清不出血、不伤肝。如解剖层次不清或瘢痕形成行胆囊大部分切除,残余肝床胆囊部分用电凝或碘酒烧灼其粘膜层；(2)胆囊管内结石嵌顿取尽后,行术中胆道造影以排除胆管残余结石。胆囊管禁用电刀切断,用缝合或套扎的方法处理病理性胆囊管。 ３22我院主胆管损伤大多数是由于病变致三角区严重充血水肿、严重粘连和三角瘢痕形成致使解剖不清,术者缺乏应有的解剖概念,术式选择不当,操作不仔细,术中出血,盲目钳夹、电烧止血所致。预防主胆管损伤:(1)正确术式选择，提倡顺逆结合切除胆囊,原则是“伤胆不伤管”,若胆囊颈结石嵌顿,三角区胼胝样粘连解剖不清,逆行胆囊大部分切除,取出结石,残余颈部用碘酒烧
7、灼其粘膜层,从腔内在胆囊管内口处行“8”字式荷包缝合,在缝合处放置引流管；(2)仔细操作,严密止血,保持手术野清晰；(3)及时中转手术。 ３3解剖变异也是胆管损伤的主要原因。我院由于解剖变异引起的胆道损伤为2778%,其中变异右肝管1例,变异副肝管4例。副肝管的开口越低,越接近胆囊管开口,就越易受到损伤;而开口于胆囊管,肯定会被切断。三角区的任何管道在未“最终辨认”的情况下不要轻易结扎切断。根据管道的走行、粗细,术中胆
