全尾状叶肝切除手术入路及技巧-论文.pdf

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1、中国实用外科杂志2014年8月第34眷第8期·793·术式讨论文章编号：1005—2208(2014)08—0793—03DOI：10．7504／CJPS．ISSNl005—2208．2014．08．35全尾状叶肝切除手术入路及技巧李江涛，于源泉中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】肝尾叶切除；手术入路Keywordshepaticeaudateloberesectin；surgicalapproach肝尾状叶(caudatelobe)切除术常用于治疗尾状叶的原供。尾状突位于IVC右侧，肝外可见其下缘，其Gli

2、sson支发性或转移性恶性肿瘤，尾状叶的良性肿瘤(如血管瘤)引来自有Glisson鞘主干或右后支，静脉回流主要凭借肝有后起压迫症状或观察期间增大，肝门胆管癌累及尾状叶需行下静脉、IVC右侧的肝短静脉。肝尾状叶胆管分别引流至半肝联合尾状叶切除等。肝尾状叶特殊的解剖位置使手左、右肝管。术难度增大、风险增高，术中稍有不慎，将有可能引起难以在行全尾状叶切除术时，确定尾状叶的解剖标志非常控制的大血。因而，肝尾状叶切除术对肝脏外科医生技重要，即遵循“两端两缘一面”的原则。两端即、下端，术水平要求较高。近年来，随着肝脏解剖研究

3、和肝外科技“上端”即尾状叶的尖端，位于Arantius韧带与左肝静脉、术的进展，肝尾状叶切除术得以广泛开展，安全开展肝尾IVC的汇合处，“下端”为尾状突与有肝的交汇点；“两缘”即状叶切除不再是禁区⋯。临床中多数情况下是尾状叶部分肝尾叶的左右缘，左缘即Spiegel叶的左侧边缘，右缘在解切除或联合半肝切除，但当肿瘤位于整个尾状叶而须行全剖上无明确的边界和可识别的标志，通常指上端和下端的尾状叶切除，并需尽可能保留其他无瘤肝组织时，手术难假想连线，即可认为是尾状叶切除的右侧边缘，称为“彭氏度将大大增加。本文所提及全尾状

4、叶切除是指不联合其线”。“一面”指尾状叶的背侧面，即肝后IVC。根据上述标他肝段的单独完全尾状叶切除。深刻理解肝尾状叶的解志，可构建虚拟的肝尾状叶切除平面和边界，以指导完全剖，正确掌握肝尾状叶切除的人路和技巧，是安令进行肝肝尾状叶切除。全尾状叶切除后术野如图2所示。尾状叶切除的前提和保证。本文结合笔者对肝尾状叶手术的经验，对全尾状叶肝切除的手术入路及技巧进行介2全尾状叶切除手术入路绍单独全尾状叶切除手术入路的选择应遵循以下原则：(1)结合应用解剖，包括全肝的游离、第二肝门处的暴露、1肝尾状叶的应用解剖和标志第三肝

5、门的显露结扎、肝门板处的暴露、尾叶左右边界的肝尾状叶位于第一肝门与下腔静脉(IVC)之间，左侧分离；(2)依据肿瘤大小和肝硬化程度。一般选择以下两为静脉韧带(Arantius韧带)，右侧与肝右后叶相连，上端紧种人路：左右侧联合人路和正中裂劈开前入路。邻3支肝静脉，被第一、第二、第三肝门所包绕(图1)。2．1左右侧联合入路当肿瘤较小时，适合选择该入路，Couinaud将肝尾状叶称为I段，由左侧的Spiegel叶在游离切断左右肝的肝周韧带后，在肝上IVC处分离肝静(Spiegellobe)、右侧的尾状突(eaudat

6、eprocess)和位于二者脉陷窝，暴露肝静脉根部，在肝左静脉处显露肝尾叶的上之间的腔静脉旁部(para—cavalpotion)三部分组成。端。Spiegel叶有时可包绕肝后IVC的背侧，其Glisson支来源于如选择从左侧首先暴露，切开小网膜，显露Spiegel叶，左侧Glisson鞘横部背侧，胆管汇入左肝管，肝短静脉从IVC打开连接左门静脉至肝左静脉间的韧带，直至尾状叶尖左侧汇入；腔静脉旁部曾被Couinaud定义为Ⅸ段，位于肝端，可使Spiegel叶得到充分显露。向右翻起肝脏，从尾侧实质和肝后IVC之问，

7、从肝表面不可见，其前方有肝中静至头侧逐支离断IVC左侧的肝短静脉，将Spiegel叶从IVC脉，但2002年弃用了Ⅸ段的概念，原因在于其缺乏独立血脱开。离断肝短静脉时，若肿瘤巨大，而空问狭小不易翻转，可采用以下两种方式：(1)钛夹夹闭后离断肝短静脉，作者单位：1浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科，浙江然后转至IVC右侧，将右肝完全翻转至左侧，先离断肝有后杭州310009；2杭州市第一人民医院肝胆胰外科，浙江杭州下静脉，从尾侧至头侧逐一显露并结扎肝短静脉，暴露肝3l0006后IVC。(2)使用连发钛夹离断肝短静脉

8、，由下至上，直至静通讯作者：李江涛，E—mail：zjuljt@gmail㈣m·794·{Il塞用外科杂志20l4年8川第34卷第8期sC：盯f下腔静脉Ilv(：下下腔静脉PV：fJ静脉tiP：蒂IVC：下腔静脉IV：Ⅳ段Ⅵ：肝ⅥItl，、’：fJ静脉右支LPV：『J静脉左支RHV：肝有静脉段Ⅶ：Ⅶ段MH＼：肝巾静脉1,HV：肝左静脉SHV：肝短静脉图2全尾状叶切除后术野