肝尾状叶外科课件

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肝外科的最后领域尾状叶外科 1尾状叶的解剖尾状叶又称Spiegel叶、肝背段,Couinaud分类中的I肝段,位于第一肝门与下腔静脉之间:左：静脉韧带右：与肝右后叶无明显边界前上：中肝静脉背面后：下腔静脉 尾叶剖面尾状叶分为左尾叶Spigels叶(SL)和右尾叶右尾叶又分为尾状突（CP）和腔静脉旁部（PP） 水平断面 冠状面 矢状面 肝尾叶的血供接受门静脉和肝动脉双重血供，但主要接受门静脉左支和肝左动脉分支的血供，故有明显的左侧优势：①尾状叶动脉：左、右各1支者，占68％,共有3支者，占32％；与肝胆管周围血管丛相连，成为肝脏侧支供血的重要渠道②门静脉：左尾叶门静脉支:来自左门静脉占85．8％；腔静脉旁部门静脉支:主要来自门静脉分叉部和门静脉干；尾状突门静脉支:主要来自右门静脉(占50．5％) 肝尾状叶的静脉回流1与其他肝叶不同，尾状叶静脉血直接汇入下腔静脉，因其回流静脉较短，故称肝短静脉。2肝短静脉可分两组：一组收集左尾叶，汇入IVC左侧壁，另一组收集右尾叶，汇入IVC前壁临床意义：1肝短静脉解剖变异多，数目位置不恒定，在肝切除术中有重要意义2其他肝叶均由肝段静脉汇成肝静脉主干后，再汇入下腔静脉，故主肝静脉阻塞时肝短静脉代偿性扩张，形成门体间侧支循环 肝尾叶的胆管引流尾状叶胆管解剖变异较常见：Mizumoto及Suzukil在106例肝脏解剖提出:尾状叶胆管为左、右侧各1支最常见，占74．5％，其中右侧尾状叶胆管多与右后段肝管汇合。其次为尾状突、尾叶右部和左部各1支胆管(共3支)，尾状突胆管与右后段胆管汇合Healey和Schmyl从97例胆管灌注标本，发现:3支尾状叶胆管，占44％；2支胆管者，约占26％ 小结1尾状叶的体积虽然很小，但有来自双侧的血液供应，2～3支的胆管引流．多根直接汇至下腔静脉的回流静脉．因而拥有非常有利的再生条件。2尾状叶不仅只是一个肝叶，更可以认为是一个副肝。3不仅是在切除肿瘤，而且在良性肝胆疾病终末期的代偿作用，亦应受到重视。 2．1尾状叶与肝内胆管结石尾状叶胆管结石可以单独发生，但更常见的是与其他部位肝内胆管结石同时存在，并存率为60％～90％。多数患者术前均未做出明确诊断。尾状叶胆管结石部位隐蔽，在肝内胆管结石手术时常被遗漏，是术后残石致再手术的原因之一。 肝脏尾状叶结石漏诊的原因（术前）1.B超检查:因入射角的限制，尾状叶结石多与左、右肝管或肝总管结石的影像重叠，故B超发现左、右肝管或肝总管结石时应想到有尾状叶结石存在的可能2.口服或静脉胆道造影、PTC、ERCP检查：尾状叶胆管发生结石时常伴有胆管开口狭窄或闭锁，结石多不易显示，肝内胆管也不易显影3.纤维胆道镜检查：因进镜角度限制难以进入尾状叶 术前诊断的关键：认识尾状叶结石的存在CT：可发现尾状叶肝内胆管扩张、有助于诊断MRCP：对尾状叶肝内胆管结石及其引起的一系列继发改变有重要诊断价值 肝脏尾状叶结石漏诊的原因（术中）1尾状叶体积小，尾状叶胆管结石梗阻后引起尾叶纤维化、萎缩，术中常疏于注意。2尾状叶胆管结石常伴有胆管开口狭窄或闭锁，在常规胆总管切开探查时，若不切开左肝管横部，就难于看到其开口，更无法取出其结石，这是遗漏尾状叶胆管内结石的基本原因。 术中B超1对不能排除尾状叶肝内胆管结石的患者行常规术中B超检查非常必要2影像学特点：在取尽胆总管，左右肝管结石后，在肝门（左右门脉分支）下方仍存在典型的结石光团并伴声影。同时双手触摸尾状叶进行辅助定位。 病例中年男性，反复发作上腹痛、发热、黄疸，诊断为胆石病及急性胆管炎,曾行3次胆道手术，最后一次为胆总管切开取石及胆肠Roux－en－Y吻合术。但术后症状并未缓解，仍常有腹痛及发热。此病例诊断为尾状叶胆管残留结石、胆管炎、肝门部结石梗阻。经过抗感染治疗后施行手术。 2．2尾状叶代偿，双侧肝内胆管结石晚期功能支撑肝内胆管结石可致肝纤维化及肝实质萎缩，基本病理改变是肝萎缩与增生伴同进行双侧的广泛性肝内胆管结石，常伴同尾状叶的增生肥大；到了结石病的晚期．增大的尾状叶便成了维持肝功能的支柱，此时常伴有门静脉高压治疗重点：如何维护尾状叶的功能 病例女性，62岁，因反复发作上腹痛、发热、黄疸．诊断为肝内外胆管结石，曾施行过3次胆道手术，包括胆囊切除、胆总管切开取石、肝左外叶切除、胆管空Roux–en-Y吻合术近半年来上腹痛及发热发作频次加重 病例男，59岁.23年前，胆囊切除，胆肠吻合术11年前，胆总管探查，T管引流术此次，发热10天B超：肝内胆管多发结石 3尾状叶与硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎：病因不清，肝内胆管的不规则狭窄与扩张是其特征。胆管梗阻继发引起肝实质损害，表现为肝脏的纤维化萎缩、持续性梗阻性黄疸，门静脉高压，最后发生肝功能衰竭。尾状叶有2～3支胆管引流．只要有一支胆管未被阻塞．尾状叶即能增生肥大，以代偿肝脏功能。治疗重点：解除有可能进一步梗阻的尾状叶胆管，缓解其流出道障碍．以保存尾状叶的代偿功能，而不是去治疗已纤维化的肝左叶及右叶。 病例中年女性，近年来经常有不规则上腹部疼痛、不规则低热、间断的持续性低度黄疸、消瘦。无肝炎病史，血HBsAg、AFP检查均阴性。入院后一系列影像学检查和治疗均支持以上观点 尾状叶与下腔静脉阻塞综合症尾状叶发生肿瘤时，常将下腔静脉向右推移，使其受压，致血液回流受阻，形成下腔静脉阻塞综合症。其他原因所致的下腔静脉阻塞综合症（Budd－Chiari综合症），尾状叶即增大，肝短静脉扩张，血流量增大，从而引流部分门静脉的血流致体循环，以代偿主干静脉梗阻而致的门脉高压。 5尾状叶与肝门部胆管显露尾状叶位于第一肝门后方，尾状叶肿大后，必然影响肝门结构的相对位置 尾状叶膨胀性增大肿瘤对肝门推移效应尾状叶肿大只是对肝门结构起推移作用使其更趋前方和位置表浅．结论：尾状叶肿大对肝门部胆管显露是有利的 病例胰腺体尾部生长缓慢的恶性胰岛细胞瘤肝尾状叶转移的影像表现 6尾状叶切除术1尾状叶位置深在，显露困难，局部解剖复杂，手术方式尚未定型。2两个重要问题：①尾状叶切除的手术入路和具体操作技术②对伴肝硬变的小体积肝细胞肝癌如何实行限量肝切除术3术式：单独的尾状叶切除术尾状叶联合切除术尾状叶部分切除术 肝尾状叶肿瘤1尾状叶可以发生良性肿瘤、原发性或转移性的恶性肿瘤。因其体积小，故较其他肝叶发病机会少。2因尾状叶与肝左叶和肝右叶相连，临床上更常见的是受右肝和左肝的恶性肝瘤侵犯。3在尾状叶的良性肿瘤中，以海绵状血管瘤多见；而在恶性肿瘤中，则以肝细胞癌多见。 肝尾叶切除可能性的术前评估(一)病变范围包括病变的大小、部位、范围、邻近肝叶、脏器(如横结肠、右侧肾上腺等)和淋巴结有无浸润和转移等。局限于肝尾叶、未超出半肝范围、仅有邻近个别脏器转移者，均可考虑手术切除。估计病变切除后余肝难以代偿，应慎重手术，或先行介入化疗，待病灶缩小后再行手术。 肝尾叶切除可能性的术前评估(二)下腔静脉尾状叶肿瘤常可致Ivc受压或受侵，但术前影像学检查往往难以区别两者，因此，有必要手术探查以决定肿瘤切除的可能性。如果Ivc仅为受压，则可通过仔细的分离而将尾状叶切除。如Ivc受侵范围较小，则可切除部分Ivc壁后予以修补，必要时可在Ivc阻断下切除一段Ivc，然后行对端吻合或血管移植： 肝尾叶切除可能性的术前评估(三)门静脉门静脉及其分支有无癌栓及扩张。合并有门静脉癌栓:行门静脉切开取栓 肝尾叶切除可能性的术前评估（四)胆管注意肝内胆管有无扩张，其内有无癌栓，肝内胆管扩张提示存在胆管受压或受侵。胆管受压者，切除肿瘤后即可恢复胆流；单侧胆管受侵者，行该侧胆管切开取栓或行尾叶加该侧半肝联合切除。双侧胆管受侵者，可行肝尾叶(或加半肝)及肝门部胆管联合切除加高位胆肠吻合术。 尾状叶切除手术入路左、右联合径路尾状叶切除前径路尾状叶切除后入路尾状叶切除 1左、右联合径路尾状叶切除从左侧开始，切断左侧到肿瘤的血供。第一步，切断肿瘤左侧的动脉血供：用橡胶尿管将肝十二指肠韧带牵起，在其左缘分离出肝固有动脉，沿肝动脉向上分离、切断所有从肝动脉通向左侧和从肝门通向下方的肝动脉分支。第二步，切断肿瘤左侧的门静脉血供沿肝十二指肠韧带左缘向上分离，切断所有通向左侧的血管，纤维脂肪组织，淋巴。第三步游离肝左叶，切断肝胃韧带，分离肝上下腔静脉，了解尾状叶肿瘤的上极与下腔静脉(后)、肝左静脉和肝中静脉(前)的关系 左、右联合径路尾状叶切除右侧手术：切断肝短静脉游离肝右叶外侧、向前翻转肝右叶，显露肝后下腔静脉。尽量从右向左分离、切断肝后至下腔静脉前面的肝短静脉，使尾状叶后方能与下腔静脉分开左侧手术：切除尾状叶回到左侧，牵引肝十二指肠韧带，将已游离的尾状叶右端推至其左侧，分离尾状叶肿瘤与肝门横沟下缘的连接致静脉韧带处，经静脉韧带沟切除尾状叶。 尾状叶切除术遵循的原则(1)牵引肝十二指肠韧带，必要时游离十二指肠及胰头；(2)分离肝固有动脉及肝左动脉，切断尾状叶动脉支；(3)充分游离肝左叶；(4)从右侧切断下腔静脉前的肝短静脉；(5)分离尾状突；(6)牵引尾状突至左侧．切断通向尾状叶的血管及胆管；(7)分离下腔静脉及肿瘤的上极；(8)部分阻断下腔静脉，切断尾状叶静脉；(9)经静脉韧带沟切除尾状叶。 尾状叶切除术的要点(1)保护肝门横沟内结构尾状叶构成肝门横沟后缘，横沟内有肝胆管和门静脉支，注意保护肝门横沟内结构，特别是左肝管，是手术关键步骤之一 尾状叶切除术的要点(2)如何安全地处理尾状叶静脉左尾状叶静脉一般较粗大并紧贴下腔静脉，且肿瘤常在该处侵犯下腔静脉，故难于处理。当下腔静脉前面分离清楚后，可以用一长的“主动脉瘤钳”、下腔静脉钳或类似器械钳夹下腔静脉的大部，就可在完全“无血”的情况下切断尾状叶静脉。 尾状叶切除术的要点(3)保护主要肝静脉免受损伤尾状叶上极前方是肝中静脉进人下腔静脉处，此处血管壁薄．一旦破裂有大出血和空气栓塞的危险，是尾状叶切除手术中最危险的部位。在尾状叶上极与肝中静脉之间有一间隙，为疏松组织所充填，可作为分离尾状叶的安全通道。 2前径路尾状叶切除①经前方分离左、右肝直达尾状叶肿瘤②适于切除腔静脉旁部尾状叶的巨大肿瘤③增加肝脏的损伤，对一般的尾状叶肿瘤（左尾状叶肿瘤），并无优越性。 3后入路尾状叶切除充分游离肝周韧带，将肝脏向对侧翻转，先解剖有“血谷”之称的肝后下腔静脉窝，再解剖肝横沟和第一肝门。此路径显露差，手术空间小，游离下腔静脉窝和处理尾状叶“蒂”十分困难，风险性大，可用于单独的尾状叶切除。特点：损伤正常肝组织最少，适用于肝脏储备功能差的尾状叶切除术。 尾状叶联合切除术指征：1尾状叶肿瘤体积巨大，累及邻近肝实质，施行尾状叶切除应同时切除受累的肝叶2邻近肝叶肿瘤侵犯尾状叶，施行肝叶切除术的同时切除部分或全部尾状叶3尾状叶肿瘤体积巨大不易进行解剖或显露时，可切除左外叶，以减少尾状叶切除的操作难度 左尾状叶肿瘤切除左尾叶是尾状叶的主要部分，也是尾状叶肿瘤的最常见部位左尾状叶肿瘤处于肝中静脉与下腔静脉的夹角内．是其手术难点，可以按左-右-左途径进行在处理肝短静脉时，强调：1虽是切除左尾叶，但应从右侧游离、切断尾状叶静脉，手术野较充分2对扩张的静脉支，以小儿下腔静脉钳钳夹下腔静脉壁以控制血流3断端以血管缝线闭合结扎 右尾状叶肿瘤切除右尾状叶与右肝后段肝实质无明确界限肿大的右尾状叶三面均受肝实质环绕，从肝外显露十分困难所以，右尾状叶的巨大肿瘤，单独尾状叶切除很困难、常采用联合肝右叶切除。 尾状叶血管瘤特点：症状较为明显，表现为餐后上腹胀，限制进食量。因其压迫胃小弯所致。手术要点：尽量利用海绵状血管瘤的可压缩性，降低肿瘤血窦内的张力．使肿瘤缩小、变软。 8结语尾状叶的体积虽小于肝脏的10％，但有双侧性的血液供应，多数排泄途径，多元性的静脉回流，故有强大的代偿增生能力。尾状叶实际上是一个后备的肝脏，而并非只是肝脏的一叶，所以在良性肝胆疾病时，对尾状叶一般(尽可能）采取保留态度，以发掘、利用其代偿潜能。尾状叶肿瘤切除术虽然技术复杂且风险较大，但只要术前谙知该处的解剖学结构，并有充分术前准备，术中细致操作，手术仍是安全的。