尾状叶与非尾状叶肝癌手术切除疗效对比观察-论文.pdf

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·1686·安徽医药AnhuiMedicalandPharmaceuticalJournal2014Sep；18(9)尾状叶与非尾状叶肝癌手术切除疗效对比观察皮勇，谢飞，寇丽(湖北省襄阳市中心医院普外科，湖北襄阳441021)摘要：目的比较尾状叶肝细胞癌与非尾状叶肝细胞癌手术切除治疗效果的差异，为提高肝细胞癌的手术切除治疗效果提供临床依据。方法选择该院2008年7月—2013年10月42例尾状叶肝细胞癌切除术患者作为研究对象，并选择同期42例非尾状叶肝细胞癌患者作为对照。对两组患者的临床病理学特征、手术情况、术后复发率及生存期进行比较分析。结果尾状叶肝细胞癌患者有较长的手术时间(平均192．9rainvs128．7min)、较长的血管阻断时间(平均32．5minvs24．7min)、较多的术中出血(平均为827．6mLvs431．4mL)，两组的并发症发生率没有显著差异(28．6％vs21．4％)。两组患者均无院内死亡。尾状叶肝细胞癌组中位随访期为42．3个月，复发率为56．7％；非尾状叶肝细胞癌组中位随访期为43．3个月，复发率为41％。两组患者肿瘤复发率差异具有统计学意义，在肿瘤复发模式上无显著差异。尾状叶肝细胞癌患者1、3、5年总生存率分别为73．8％、51．9％和28．3％，对照组分别为84．2％、71．5％和49．2％(P=0．0001)。尾状叶肝细胞癌患者1、3、5年无瘤生存率分别为6O．9％、33．8％和17．6％，对照组为72．9％、60．3％和41．7％(P=0．0012)。两组患者总生存率与无瘤生存率差异显著。结论手术切除治疗尾状叶肝细胞癌与非尾状叶肝细胞癌有着显著不同的疗效，其可能原因与尾状叶肝细胞癌手术切缘不足、术中较多出血等有关。关键词：肝癌；尾状叶；肝切除术；预后doi：10．3969／{．issn．1009—6469．2014．09．021Eficayofhepatocellularcarcinomasurgery：acomparisonbetweenisolatedresectionofthecaudatelobeandresectionofthecaudatelobeplusotherpartPiYong，XIEFei，KOULi(DepartmentofGeneralSurgery，XiangyangCentralHospital，Hubei441021，China)Abstract：0bjectiveTostudythedifferencesinsurgicaloutcomesforhepatocellularcarcinoma(HCC)betweenisolatedresectionofthecaudatelobeandresectionofthecaudatelobeplusotherpart．MethodsForty—twopatientswhohaveunderwenthepaticresectionforHCCinthecaudatelobeatXiangyangCentralHospitalbetweenJuly2008andOctober2013werechosenforstudy，andother42patientswithHCCsurgerynotonlyinthecaudatelobewereascontrols．Theclinicalpathologicalcharacters，operativeoutcomes，recur—reneeandsurvivaloutcomeswereanalyzed．ResultsPatientswithHCCinthecaudatelobehadsignificantlylongeroperationtime(mean，192．9min128．7min)，longervascularclampingtime(mean，32．5min24．7min)andmoreintraoperativebloodloss(mean，827．6mLys431．4mL)．Therewasnosignificantdifferenceinthecomplicationrate(28．6％vs21．4％)．Bothgroupshadnohospitalmortality．Amedianfollow—upof42．3monthsaftersurgery．56．7％ofpatientswithHCCinthecaudatelobedevelopedtumorrecurrence．43．3monthsaftersurgery．41％ofpatientswithHCCinotherlocationsoftheliverdevelopedtumorrecurence．Thereweresignificantdifferencesintheratesoftumorrecurence，buttherewerenosignificantdifferencesintumorrecurencepatternsandtimeintervalsofreeurrencebetweenthe2groupsofpatients．The1一，3一，and5-yearoverallsurvivalrateswere73．8％，51．9％，and28．3％，respectively，forpatientswithHCCinthecaudatelobeand84．2％，71．5％，and49．2％，respectively，forpatientswithHCCinotherlocationsoftheliver．The1一，3一，and5-yeardisease-freesurvivalrateswere60．9％，33．8％and17．6％，respectively，forpatientswithHCCinthecaudatelobeand72．9％．60．3％and41．7％，respectively，forpatientswithHCCinotherlocationsoftheliver．Thedifer—encesinoverallanddisease—freesurvivalratesbetweenthe2groupsweresignificant(P=0．0001andP=0．0012)．ConclusionsWithadequatesurgicalresection，HCCinthecaudatelobehadsignificantlydifferentsurvivaloutcomesfromHCCinotherlocationsoftheliver．Keywords：hepatocellularcarcinoma；caudatelobe；hepateetomy；prognosis原发性肝细胞癌是全球常见的恶性肿瘤之一，位⋯。我国每年约有1l万人死于肝癌，占全球肝居于恶性肿瘤的第6位，在肿瘤死因中占第3癌死亡数的45％[2-41。其中肝细胞癌(HCC)占原 安徽医药AnhuiMedicalandPharmaceuticalJournal2014Sep；18(9)发性肝癌的80％～90％，手术切除是治疗肝细胞癌时；(2)左入路适用于肿瘤位于Spiegel叶或行尾状的最佳手段。本研究意在探讨尾状叶与非尾状叶叶合并左肝叶切除术的患者；(3)右人路适用于肿HCC手术切除的效果差异，为进一步提高HCC的瘤位于尾状突或腔静脉旁部的患者或需行尾状叶手术效果提供临床依据。合并右肝叶切除术的患者；(4)左右联合人路适用1资料和方法于瘤体位于整个尾状叶患者。阻断的方法主要是1．1一般资料研究组为2008年7月．2013年间断入肝血流阻断，有时联合半肝血流阻断。断肝10月于我院接受尾状叶肝细胞癌手术切除的42例采用钳夹离断法。患者，从同期127例非尾状肝细胞癌手术切除患者1．3随访半年内每月随访一次，半年后改为每3中随机抽样选择42例作为对照组。分别按照患者个月随访一次，2年后改为半年随访一次。检查项的性别、年龄、肝硬化程度、肿瘤分期、癌灶大小等目包括血清AFP、腹部B声、肝功能。在肿瘤复发因素进行了匹配，对术后结果、复发率及生存率进或怀疑有转移时，行CT或核磁检查，必要时行细针行了对比分析。穿刺病理活检。1．2方法术前常规进行了胸片、腹部B超和CT1．4统计学方法采集两组患者临床病理学特或核磁检查。血生化检验包括甲胎蛋白(AFP)、癌征、术中参数、术后复发及转移情况。观察资料包胚抗原(CEA)、肿瘤标志物(CA19．9)、乙肝表面抗括术后并发症、围手术期死亡率、无瘤生存率和总原、丙型肝炎抗体、血清白蛋白、血清总胆红素、天生存率。其中的计量数据，用(±s)表示，组间的冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、凝血酶原时间。术比较为Student．t检验比较；分类变量的组间比较则前行肝功能Child分级。手术采用右肋缘下斜切采用检验。生存分析通过LifeTables量表计算。口，剖腹探查后充分分离肝脏。通过术中B超评估P<0．05为差异具有统计学意义。病灶浸润程度，确定有无肝外转移或腹膜转移。术2结果式的选择主要依据病灶的大小及位置，总共4种手2．1临床病理特征两组患者临床病理特征比较术方式：(1)前入路适用于肿瘤瘤体较大，显露困难无显著差异(P>0．05)，见表1。表1临床病理特征比较／例2．2手术情况42例尾状叶肝细胞癌患者中，27癌患者有较长的手术时间(平均192．9min'US128．7例行单纯的尾状叶切除术，25例进行了肝尾状叶联min)、较长的血管阻断时间(平均32．5min24．7合其他肝段／叶的切除术。对照组42例中，14例切min)、较多的术中出血量(平均为827．6mL431．除了肝脏大部切除术，28例切除了肝脏部分切除4mL)，两组的并发症发生率没有显著差异(28．6％术。两组患者手术结果比较见表2。尾状叶肝细胞US21．4％)。两组患者均无院内死亡。 ·1688·安徽医药AnhuiMedicalandPharmaceuticalJournal2014Sep；18(9)2．3肿瘤复发情况两组患者肿瘤复发情况详见存率分别为73．8％、51．9％和28．3％，对照组分别表3。尾状叶肝细胞癌组中位随访期为42．3个月，为84．2％、71．5％和49．2％(P=0．0001)。尾状叶复发率为56．7％；非尾状叶肝细胞癌组中位随访期肝细胞癌患者1、3、5年无瘤生存率分别为60．9％、为43．3个月，复发率为4l％。两组患者肿瘤复发33．8％和17．6％，对照组为72．9％、60．3％和率差异具有统计学意义。41．7％(P=0．0012)。两组患者总生存率与无瘤2．4生存期尾状叶肝细胞癌患者1、3、5年总生生存率差异显著。表2手术结果及并发症比较43(19∽¨22∞甜7～)125293768平均随访／月42．3(3．0～79．9)0．51复发例数／例(％)24(56．7)0．04肝内复发16肝外复发肝内外复发总生存率／％173．83生51．95芷28．3无瘤生存率／％1拄6O．93正33．85征17．63讨论尾状叶切除术分为单纯和联合其他肝叶切除术，单根据肝脏内部脉管结构，肝尾状叶应视作一独纯尾状叶切除术又可分为部分和完全切除术。尾立肝段(I段)。但在外形上尾状叶又可分为三部：状叶切除的安全性取决于具体手术方式的选择，而固有肝尾叶、腔静脉旁部及尾状突。Shibata等研选择何种手术方式则主要取决于癌灶的大小、位置究发现，对原发于尾状叶或侵犯到尾状叶的肿瘤采以及肝脏功能的储备。联合切除适于有足够肝脏取经皮穿刺酒精(PEI)注射或经导管动脉栓塞功能储备的患者，而肝脏功能储备较差的患者，可(TAE)有一定效果。但此种治疗方法对于直径小行单独尾状叶切除。当瘤体较大或肿瘤压迫下腔于3cm的肿瘤效果较好，对大于3cm者则效果欠静脉和／或主要肝静脉时，尾状叶切除术是非常困佳。而且尾状叶腔旁部的营养血管虽然纤细但却难的，此时须联合不同的血流阻断方法使手术顺利非常丰富而复杂，毗邻左、右门脉系统、下腔静脉，进行。使得射频消融治疗术的准确性和有效性受到极大根据报道肝尾状叶肝细胞癌术后5年总生存的限制。肝脏移植因供体缺乏也使其受限。因此率为25．9％～66．7％。Sakamoto等。。对46例尾状手术切除仍是尾状叶肝细胞癌的主要治疗方法。叶肝细胞癌与737例非尾状叶肝细胞癌手术患者进 安徽医药AnhuiMedicalandPharmaceuticalJournal2014Sep；18(9)·1689·行了调查研究，结果显示尾状叶肝细胞癌与非尾状备较差或瘤体巨大不能耐受联合其他肝叶切除的叶肝细胞癌手术治疗效果相同，尾状叶肝细胞癌组患者，应当采用单纯的肝尾状叶切除术，术后再根的5年无瘤生存率与总生存率分别为45％和76％。据实际情况给予相应的辅助化疗仍能取得较为满本研究中尾状叶肝细胞癌5年无瘤生存率与总生意的效果。总之，目前肝尾状叶切除已经成为治疗存率分别为17．6％和28．3％，比同类报道要低。推原发于尾状叶肝癌的有效手段，只要方法得当，单测原因可能是：(1)其它研究的病例均为单发病灶，独尾状叶切除并不会带来额外的手术风险。若肿其中60％病例采用术中B超引导的解剖性肝切除瘤原发于肝尾状叶而又无其他肝叶侵犯时，单纯肝方法；(2)其它研究瘤体平均直径为3．7cm，而本组尾状叶切除是外科治疗的最佳选择。而对于静脉研究的瘤体平均直径为5．4am；(3)肿瘤分化程度旁部肝细胞癌的手术切除目前仍然是一个难题。较低，具有更高的分裂增殖倾向与能力。目前绝大肝尾状叶肝细胞癌手术切除预后差的原因可能与多数的临床研究显示尾状叶肝细胞癌比其他位置尾状叶肝细胞癌手术切缘不足、术中较多的出血等的肝癌有较差的预后。主要有以下几种因素：(1)因素有关。由于肝尾状叶肝细胞癌各医院手术例肝尾状叶肝细胞癌生长空间狭小，常呈浸润性生数仍较少，确切的结论还需要由多中心的病例对照长，尤其是右侧段肿瘤常浸润至Ⅳ、V、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ等研究论证。肝段。因此在术中切除时瘤体边界不清或紧贴于肝脏门脉及肝静脉主干，从而导致切缘不足或者脉参考文献：管侵犯的可能性增大；(2)从肝脏切除无瘤上看，肝[1]AltekruseSF，McglynnKA，ReichmanME．Hepatocellularcareino-maincidence，morali~，andsurvivaltrendsintheUnitedStates尾状叶或联合肝叶切除术中，尾状叶的游离及显露from1975to2005[J]．JournalofClinicalOnneology，2009，27较非尾状叶困难，过度的肝叶翻动及牵拉可使癌细(9)：1485—1491．胞沿门静脉与肝静脉转移的可能性增加。尽管前[2]JemalA，CenterMM，WardE，eta1．Canceroccurrence[J]．Meth-人路尾状叶切除术可避免以上问题，但对于肝尾状odsMolBio1．2009．471：3—29．叶小肝癌及伴有不同程度的肝硬化肝癌患者而言，[3]叶任高，陆再英．内科学[M]．6版．北京：人民卫生出版社，2004：450．其应用则受到限制。上述因素增加了尾状叶肝细[4]AriiS，YamaokaY，FutagawaS，eta1．Resultsofsurgicalandnon—胞癌术后局部复发及远处转移的风险。肿瘤切缘surgicaltreatmentforsmall—sizedhepatocellularcarcinomas：aret—是否达到根治的要求是影响肝癌切除术后生存率rospectiveandnationwidesurveyinJapan．TheLiverCancerStudy的重要因素之一。Tralhao、Hawkins等对209GroupofJapan[J]．Hepatology，2000，32(6)：1224—1229．例肝细胞癌肝切除患者资料进行了研究，分析显示[5]ShibataT，MaetaniY，AmetaniF，eta1．Efficacyofnonsurgical切缘>2am的患者中位生存期为29个月，而切缘treatmentsforhepatocellularcarcinomainthecaudatelobe[J]．CardiovascInterventRadiol，2002，25(3)：186—192．≤1am的患者中位生存期则为23个月，二者比较[6]SakamotoY，NaraS，HataS，eta1．Prognosisofpatientsundergoing差异显著。尾状叶肝细胞癌切除术要做到足够的hepatectomyforsolitaryhepatocellularcarcinomaofi~uatinginthe切缘是有很大难度的，其原因在于：(1)尾状叶不易caudatelobe[J]．Surgery，2011，150(5)：959-967．显露；(2)纯粹追求足够的切缘易使周围大血管损[7]TralhaoJG，KayalS，DagherI，eta1．Resectionofhepatocellularcarcinoma：theeffectofsurgicalmarginandbloodtransfusionon伤几率增加。因而我们认为那些肝脏功能储备良long．termsurvival：analysisof209consecutivepatients[J]．Hepa—好、瘤体局限于尾状叶的患者应采用联合其他肝叶togastroenterology，2007，54(76)：1200—1206．切除的方法，从而拥有足够切缘而取得良好远期效[8]HawkinsWG，DeMatteoRP，CohenMS，eta1．Caudatehepatecto-果。同时如果过多切除正常肝组织，也必然会增加yforcancer：asingleinstitutionexperiencewith150patients剩余肝脏负担，引发更多术后并发症、影响患者术[J]．JAmCallSurg，2005，200(3)：345—352．后恢复，增加死亡率。这种情况下对于肝脏功能储(收稿日期：2014—02—18)☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆本刊欢迎国家或省、部级基金资助的论著、综述和选题新颖的医药学研究、临床实验研究等稿件，我们对这些稿件将开辟“快速通道”，优先刊用。安徽医药编辑部