难治性重症肌无力中医科治疗病历书写范文模板

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难治性重症肌无力中医科治疗病历书写范文模板【一般资料】患者，女，35岁。【主诉】反复四肢无力、双眼睑下垂1年。【现病史】患者于1年前无明显原因出现四肢无力、双眼睑下垂，晚上明显，清晨可有减轻，于某省级医院就诊行肌电图检查，结果支持重症肌无力诊断，新斯的明试验阳性，AChR抗体阳性，胸部CT检查提示胸腺未见明显异常。诊断为“重症肌无力”。口服溴吡斯的明60mg，3次/d，病情好转。1个月后患者病情加重，在上述药物的基础上加服醋酸泼尼松片50mg，1次/d，顿服，症状稍有缓解；3个月后患者病情进一步加重，出现呼吸、吞咽困难，先后予大剂量丙种球蛋白、甲泼尼松冲击疗法、环磷酰胺免疫抑制等对症支持治疗，呼吸、吞咽困难缓解后出院，出院后继续予溴吡斯的明60mg，口服，4次/d，醋酸泼尼松片60mg，口服，1次/d，顿服，维持治疗。3d前患者自行将醋酸泼尼松片逐渐减量致45mg，加之受凉，出现四肢无力、双眼睑下垂症状加重，今晨伴呼吸困难，因家庭经济困难，患者拒绝去省级医院治疗。【刻诊】患者双眼睑下垂，眼球活动不灵，全身无力，呼吸困难，吞咽费力，伴四肢欠温，怕冷，舌淡胖有齿印、苔薄白，脉沉迟无力。西医诊断重症肌无力

1中医辨证萎症（阳虚气弱）【治法治则】温阳益气患者病情加重，急予溴吡斯的明90mg，口服，4次/d，醋酸泼尼松片60mg，口服，1次/d，清晨顿服。方拟补中益气汤合麻黄附子细辛汤加减。处方：黄芪60g，党参40g，白术15g，云茯苓15g，升麻10g，柴胡10g，陈皮10g，麻黄10g，细辛15g，制附片30g(先煎半小时），仙灵脾15g，仙鹤草30g，炙甘草6g。7剂，水煎服，1剂/d，分两次温服二诊2030年8月17日，患者诉服用上药后第3天即感觉呼吸困难、吞咽障碍明显减轻，今日已无明显呼吸、吞咽困难，但仍双眼睑下垂，觉四肢乏力，前方有效，嘱患者继续上述治疗方案，予原方10剂。三诊2030

2年8月28，患者诉双眼睑下垂、四肢乏力明显好转，治疗期间未出现呼吸、吞咽困难，四肢转温，舌淡、苔薄白，脉沉无力。告之患者溴吡斯的明改为60mg，口服，4次/d，醋酸泼尼松片改为55mg，口服，1次/d，清晨顿服；中药前方改用细辛10g，制附片20g，15剂，继续服用，嘱患者定期就诊。四诊2030年9月25日，患者持续服用上述中药1个月，溴吡斯的明已减量为30mg，口服，3次/d，醋酸泼尼松片改为30mg，口服，1次/d，清晨顿服；除晚间偶有眼睑下垂外，余无特殊不适，精神、饮食、睡眠及二便尚可，舌淡、苔薄白，脉细。中药继予补中益气汤合麻黄附子细辛汤加减，为防温燥太过，加用麦冬滋阴润燥。处方：黄芪50g，党参30g，白术15g，云茯苓15g，升麻10g，柴胡10g，陈皮10g，麻黄10g，细辛10g，制附片20g（先煎半小时），仙灵脾15g，仙鹤草30g，麦冬20g，炙甘草6g。15剂，水煎服，1剂/d，分两次温服。告之患者西药减慢减药速度，以维持最低有效剂量。五诊2030

3年11月27日，患者诉2个月期间，已逐步减量并停用溴吡斯的明，醋酸泼尼松片减为10mg，持续服用中药，目前病情平稳，无明显特殊不适，此次就诊特意询问能否将中药减量。考虑患者病情平稳，嘱患者将上述中药按比例打粉，装肢囊吞服，5g/次，2-3次/d，同时隔天服用1剂中药，逐步减量直到单纯服用药粉。2个月后患者维持醋酸泼尼松片10mg，1次/d，中药粉肢囊口服，病情一直稳定，能正常上班，随访至今2年余，病情未见复发。病例讨论本例患者先后经多次免疫治疗效果欠佳，且激素不能减量，属难治性重症肌无力。初诊时因激素减量、加之受凉等诱因病情加重，故予溴吡斯的明90mg口服，4次/d；醋酸泼尼松片60mg对症支持治疗。患者四肢欠温、乏力明显，为阳虚气弱，故予补脾益损，升阳举陷为法，方中黄芪补气升阳，与党参、白术、升麻同用增强升阳举陷的作用；配合麻黄、附子、细辛振奋机体阳气；仙灵脾温阳，调节免疫；仙鹤草补气固脱，正如著名中医耳鼻喉专家干祖望先生谓仙鹤草是中药中的“激素”，而又没有激素的副作用。本案例中细辛、附片剂量较大，就细辛而言，古人有“细辛不过钱”之说，但笔者查阅相关资料，此说多认为是针对研末吞服而言，入汤剂则不必遵旨；附片则需要先煎半小时以上，以防乌头碱中毒，笔者此剂量运用多年，未见有中毒患者。通过对本例的中西结合治疗，笔者认为，对于难治性重症肌无力，用西药缓解症状的同时用中药辨证加减，巩固其治疗效果，减少激素服用量，使其稳定而不复发，取二者之长，将有利于提高临床疗效。--病例来源---《中医药导报》