抗真菌药物中医科治疗病历书写范文模板

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抗真菌药物中医科治疗病历书写范文模板【一般资料】患者唐某，女，71岁，农民。【现病史】2028年12月就诊。反复咳嗽气急20余年，再发伴多汗1周收治。【查体】体温37.8℃，心率105次/分，血压120/90mmHg。神清，精神软，慢性消耗病容，端坐呼吸，口唇紫绀，吸气时有三凹症，双肺可闻及明显痰鸣音及湿性罗音，心率不齐，腹部体症无殊，双下肢不肿。舌苔白腻，脉沉细。初步诊断“哮喘”“肺气不足”“肺脓肿”“肺结核”“支气管扩张”【辅助检查】血常规：白细胞9.2×10^9/L，C反应蛋白llmg/ml；动脉血气示：二氧化碳分压56mmHg，氧分压58mmHg；血生化检查示有低镁血症。B型脑利钠肽在正常范围，痰培养5日无细菌生长。肺部CT示：右肺感染伴右胸腔积液。心电图示：窦性心律不齐。入院诊断慢性支气管炎急性发作伴肺炎，慢性阻塞性肺病。

1进一步诊断“痰湿壅塞”“AECOPD”“心功能不全”“曲霉病”【治疗经过】予头孢曲松合依替米星抗炎，沐舒坦、多茶碱、普米克等化痰平喘解痉等综合处理。治疗5日无明显疗效，肺部湿性罗音未见减少，改用倍能抗炎及口服中药射干麻黄汤加减（射干、麻黄、五味子、半夏、蒲公英、炒黄芩各l0g，细辛、陈皮、生甘草各6g）治疗1日后，气急反加剧，反复恶心呕吐，饮食不进，多冷汗，胃脘部不适，进热饮后胃脘不适好转，如此3~5日，停用中药，腹部平片无肠道积气积液及梗阻情况，行2次痰培养，均提示烟曲霉菌，考虑病情危重，病死率较高，家属因经济条件所限，拒用伏立康唑及两性霉素B脂质体针对曲霉菌处理。乃予2.5％碳酸氢钠溶液漱口，静滴丙种球蛋白l0g（分2日）。同时观察到患者四肢不温，冷汗较多，舌苔白腻，脉沉细。考虑阳气不足，统摄无力，阴津外泄，治当回阳救逆，方用四逆汤加减：炮附子（先煎30分钟）、半夏各10g，干姜9g，炙甘草、陈皮各6g。3剂。2日后恶心呕吐好转，胃纳转佳，冷汗已止，自动出院，出院时仍有气急伴肺部哮鸣音，带中药射干麻黄汤化裁：炙麻黄、射干、地龙、半夏各l0g，陈皮、炮附子（先煎）各6g，细辛3g，嘱自行加用生姜15g。

25日后复诊时气急明显好转，也无明显恶心呕吐。仍拟上方加用五味子、炒葶苈子、白术、石菖蒲各l0g，大枣20g，宣木瓜、瓜蒌皮各15g，另炖红参1支（约30g），分1周慢饮，1月后行如常人。半年来以射干麻黄汤佐温肾益血之品如杜仲、桑寄生、当归、白芍之类治疗，病情一直平稳。最后诊断烟曲霉菌肺炎【病例讨论】射干麻黄汤主治寒哮风寒表证较轻，证属痰饮郁结、肺气上逆者。可用于治疗支气管哮喘、中老年人急慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、过敏性鼻炎、皮肤瘙痒症等属上述病机者。实验研究显示：本方表现出明显的镇咳、祛痰、平喘、抗过敏等作用。慢性阻塞性肺病患者大多气道痉挛及气道变形，痰液不易排出。射干麻黄汤有明显缓解气道痉挛及促痰液排出作用。另肺为储痰之器，脾为生痰之源，故以射干麻黄汤化裁宣肺平喘、健脾益气，后期补肾助先天之本，使诸脏生化有源。而注射丙种球蛋白是一种被动免疫法，把免疫球蛋白内含有的抗体给患者，使之低或无免疫状态达到暂时免疫保护，由于抗体与抗原作用，直接中和毒素与杀灭细菌及病毒，因此预防细菌与病毒感染作用。而烟曲霉菌多发生于免疫功能低下患者，以侵袭性烟曲霉菌病为主，可呈急性或慢性侵袭性病变，病死率高达63％~2％。临床多表现为慢性咳嗽、咯血、气急，甚至呼吸衰竭。也可累及肺外器官，如心、肝、脑、肾、胃肠道等脏器。临床常用两性霉素B脂质体、伊曲康唑、伏立康唑等二联联合用药。疗程均至少需2~3周，而且费用较昂贵，对于普通基层医院，患者经济费用大多不能承受，故笔者采用射干麻黄汤与丙种球蛋白联合使用，早期免疫保护，逐渐提高自身正气，从而达到祛病延年的目的。

3本例患者值得探讨之处在于开始使用射干麻黄汤无效，而后用同样方剂有效，其根本原因在于开始治疗时辨证施治有误，未抓住病机之故。患者实为脾肾阳虚，早期亡阳，统摄无功，气随津脱，营阴外泄之证，脾肾不足，四肢失温而凉；胃失温养，故喜热恶寒，升降失司，频繁呕吐；脾虚化痰，上贮于肺，痰阻气道，加之阳虚，水饮内生，痰浊水饮血瘀上凌心肺，发为胸闷，气急不能平卧。阳虚则化气不足，失其统摄之功，阴津外泄，故出冷汗。《内经》云：“阳化气，阴成形，……少火生气”。开始予四逆汤温肾助脾，佐二陈汤和胃降逆，阳气得补，如日照大地，诸湿得干。后防温阳过度耗气伤津而改平补之剂，并随证加减，故获良效。--病例来源---《浙江中医杂志》