腹腔镜结直肠癌根治术解剖概要

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1、·844·中国实用外科杂志2011年9月第31卷第9期大中华结直肠腔镜外科学院文章编号：1005-2208（2011）09-0844-05腹腔镜结直肠癌根治术解剖概要李国新，赵丽瑛中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】腹腔镜；结直肠手术；结直肠癌；解剖Keywordslaparoscopy;colorectalsurgery;colorectalcancer;anatomy对于腹腔镜结直肠癌根治术而言，共性的关键技术包RRCS）是右半结肠癌切除术中游离回盲肠、升结肠、结肠括：合理的入路并维持正确的外科平面（筋膜间隙等）；认肝曲及其

2、系膜的天然外科平面。其中线侧界：肠系膜上静识并利用解剖标志；根部解剖走行在系膜中的血管并清扫脉（superiormesentericvein，SMV）主干；外侧界：右结肠旁淋巴；保护神经、输尿管等毗邻器官组织。沟腹膜返折；头侧界：十二指肠降段和水平段下缘，经此与本文概述腹腔镜结直肠癌根治术中的一些关键技术的横结肠后间隙、胰后间隙交通；尾侧界：小肠系膜根尾端、解剖基础。回盲部；前界：升结肠、结肠肝曲系膜；后界：右侧肾前筋膜（图1-1、1-2）。1腹腔镜右半结肠癌切除术的关键解剖SMV是腹腔镜右半结肠切除术中的一条主线，是外科右半结肠血

3、管的解剖学变异较大，血管关系相对复杂，平面中线侧入路和右半结肠血管解剖的重要解剖学标故腹腔镜（扩大）右半结肠切除术是腹腔镜辅助结直肠癌志。SMV是小肠和升结肠系膜的界线，也是右侧结肠后间手术中难度较大的术式。其关键解剖要点是手术的外科隙的中线侧界。术中于SMV和回结肠血管蒂相交处，紧贴平面、血管和解剖学标志。回结肠血管蒂下缘切开结肠系膜，即进入右侧结肠后间隙1.1右半结肠切除术中的外科平面右半结肠手术的天（图1-1、1-2）。然外科平面位于回盲部、盲肠、升结肠、结肠肝曲及其系膜与肾前筋膜之间的右结肠后间隙；位于横结肠右份与十二指肠降

4、段和胰头体之间的横结肠后间隙；位于横结肠系膜与胃系膜之间的融合筋膜间隙，常被网膜囊取代。三者共同形成右半结肠游离的外科平面（图GCL:胃结肠韧带IMS:胃结肠系膜间间隙IPN:SMA:肠系膜上动脉ICV:回结肠静脉ICA:回1-1）。胰颈下缘HCL:肝结肠韧带LCF:盲肠外侧襞结肠动脉1.1.1右结肠后间隙RSI:小肠系膜根SPTC:横结肠后间隙（reftretrocolicspace,图1-1右半结肠切除术中的外科平面图1-2右结肠后间隙基金项目：广东省自然科学基金（07300474）；广东省科技计划项目（2008A0302010

5、17）作者单位：南方医科大学南方医院普通外科，广东广州510515通讯作者：李国新，E-mail：gzliguoxin@163.com中国实用外科杂志2011年9月第31卷第9期·845·右结肠后间隙又叫右侧Toldt间隙，是右结肠系膜和右窝升起，在肠系膜根内向头侧偏左方向走行，于胰颈下缘侧肾前筋膜之间充满疏松结缔组织的融合筋膜间隙。右进入胰后间隙并与脾静脉汇合。SMV位置表浅，腹腔镜下侧肾前筋膜覆盖右侧输尿管和性腺血管，向中线侧越过腹呈特殊的蓝色条状外观。分别向上张紧横结肠及其系膜，主动脉和下腔静脉向前与左侧的肾前筋相延续［1］。

6、向头侧向右上牵拉回盲部，则清晰可见肠系膜上血管蒂和回结肠覆盖右侧肾、肾血管，走行于十二指肠降部和胰头体后血管蒂（图1-2、1-4、1-5）。SMV是右半结肠切除的中线侧方。术中维持正确的外科平面可保持结肠系膜和肾前筋标志，也是血管解剖的重要标志。沿SMV向头侧解剖，可膜的完整性，进而减少出血、整块切除系膜、保护输尿管等逐个定位回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管。腹膜后重要结构。1.2.2肠系膜上动脉（superiormesentericartery，SMA）右结肠旁沟腹膜返折（右侧Toldt线）是外侧游离右半SMA起源于腹主动脉，其

7、分支供应右半结肠和小肠。结肠的解剖学标志［2］。为盲肠外侧襞至肝结肠韧带的一条SMA位于SMV左侧者占72.5%~80.0%，其余可位于SMV的“黄白交界线”。因Toldt线内侧系膜脂肪颜色较深而外侧前方或后方，未见SMA位于SMV右侧者［3］，故SMA的右侧腹膜脂肪颜色较浅而形成黄—白两色界线分明的外观而分支可从前方或后方跨越SMV。SMA的位置深在，腹腔镜得名（图1-1、1-3）。这一交界线，从解剖学角度看是结肠下没有明显的外观标志。手术中，以回结动静脉和SMV为系膜与腹壁的分界线，肾前筋膜与肾后筋膜的外侧愈着边指引，根据回结肠

8、动脉和静脉的关系可确定SMA和SMV的界；从外科学角度看是盲肠、升结肠外侧的腹膜切开线，是空间关系，从而指导右结肠血管和中结肠血管的解剖（图进入右侧Toldt间隙的外侧入路。沿此线向头侧切开，直至1-2）。切断肝结肠韧带，可将结肠肝曲