[精品]腹腔镜胆囊大部切除术治疗胆囊颈结石嵌顿43例报道.doc

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1、腹腔镜胆囊大部切除术治疗胆囊颈结石嵌顿43例报道腹腔镜胆囊大部切除术治疗胆囊颈结石嵌顿43例报道中图分类号:R657.4+2文献标识码:A文章编号:1672-3783(2008)-5-0024-01【关键词】腹腔镜胆囊大部切除术结石嵌顿自腹腔镜胆囊切除术(LC)开展以来，随着设备器械完善更新、术者经验积累和技术不断提高，其手术适应症逐步扩大，施行LC术中有时会遇到一些特殊情况如胆囊严重萎缩、化脓坏疽性胆囊炎或Colot三角充血水肿、致密粘连疤痕化等难以操作，若处理不当可能引起副损伤甚至严重并发症。2002年1月至2007年12月，我们对43例胆囊颈

2、结石嵌顿伴急性胆囊炎病人行胆囊大部切除术，疗效较好。报告如下：1临床资料本组43例，男18例，女25例。年龄31〜82岁,平均47岁。术前有典型急性胆•囊炎表现，剑突下、右上腹疼痛，体检腹部压痛,以右上腹和剑突下为主，发作时r8do入院肘实验室检查白细胞(1T12)X10⁹/L,中性粒细胞0.80〜0.92。B超显示胆囊大小为(8〜14)cmX(6"8)cmX(4〜6)cm,颈部结石嵌顿，胆•囊积液,胆总管直径小于0.8cmoCT示胆囊结石，胆囊肿大，胆总管直径不增粗，无胆总管结石。在全麻下4孔操作法：气腹压一般维持在12mm

3、Hg,高危患者维持8~lOmmHgo首先分离胆囊周围粘连，先沿肝缘找出无肠管粘连区，以该区为起点，用电钩或超声刀，遵循从左向右、由浅入深的分离原则，紧贴胆囊壁分离出胆囊。决定施行胆•囊大部切除术时，可在服囊底部切一小洞胆囊减压，吸净胆汁，扩大洞口，取出结石放入标本袋内，沿胆囊床边缘切除胆囊前壁大部，电凝烧灼残余胆囊壁黏膜。尽可能游离出部分胆囊管或胆囊颈部，用钛夹、可吸收夹或缝线结扎闭合。若无法游离,可保留部分胆囊壶腹前壁，吸净胆汁并电凝烧灼胆囊壶腹黏膜，填塞2-3块明胶海绵外涂洒生物蛋口胶,封闭胆囊管。检查并冲洗腹腔，经右腋前线肋缘下穿刺孔于胆囊床

4、或肝下间隙网膜孔入旋转引流管充分引流。解除气腹，闭合戳孔。43例均完成手术。术中见病人胆囊肿大充血水肿，部分病人有大网膜与胆囊、肝脏粘连。胆囊颈结石嵌顿1〜3枚，结石直径1.2-2.5cm,多为胆固醇或混合结石。多数病人胆囊肿大无法钳夹，胆囊三角显示不清35例，胆囊管增粗22例。术后引流量30〜70ml/d,引流管放置时间3~4d。术后均未发生出血、胆痿、胆道损伤和内脏损伤等并发症。随访1〜3年；均未发生与手术相关的并发症。2讨论急性胆囊炎、慢性胆囊炎反复急性发作及胆囊炎合并肝硬化门脉高压曾被认为是LC禁忌症，此类胆囊的解剖特点是Calot三角组织

5、明显出血水肿，分离时极易出血，影响视野，在止血时容易造成胆道损伤或横断等严重并发症^[l]o胆道系统的变异较多，急性和萎缩性胆囊炎者，局部的炎症、粘连、疤痕较严重，胆囊三角区解剖辨认困难，胆囊管、胆总管及肝总管三者关系不易显露，强行分离，易导致出血和胆道损伤。开腹手术创伤较大，不利于患者术后恢复，部分患者因胆囊条件较差只能行胆囊造漏术，需要遭受二次手术痛苦。常规LC,采用以钝性分离和“冷分离”为主、顺逆结合的手术方法，完成一些复杂胆囊切除，但在处理三角吋困难较大，术中经常遭遇出血，耗费吋间长，并且存在一定的中转开腹和胆道损伤率;

6、腹腔镜胆囊大部切除因旷置三角，不会引起大出血或胆道损伤等严重并发症，术中去除结石和胆囊前壁，既达到了一次性解除病灶的目的,同时乂符合微创手术的要求^[2]o本组43例，均一次性行腹腔镜胆囊大部切除成功，大大缩短了手术时间，减少了出血量,未发牛胆道损伤等严重并发症，表明腹腔镜胆囊大部切除是一种处理复杂胆囊的简单、安全、有效的手术方式。急性胆囊炎胆囊肿大，张力高，不宜牵拉，且与周围大网膜、胃肠有广泛黏连，Calot三角区组织炎性浸润，组织脆弱，分离易出血，是影响腹腔镜手术成败的关键。术中以分离钳、冲洗管边冲洗边推,有利于解剖Calo

7、t三角，避免肝外管损伤。对张力高、不宜牵拉的胆囊，可先在底部无血管区穿刺减压，便于牵引胆囊，扩大手术视野。对胆囊颈部结石嵌顿者，尽可能将结石推挤入胆囊腔内，如有难度,可紧贴结石上方靠近胆囊侧剪开一小I丨，取出结石，才可以解剖出足够多的胆囊管，便于施放钛夹。对于急性胆囊炎在行腹腔镜胆囊大部切除术，腹腔引流是十分必要的。由于急性胆囊炎性水肿，手术创面渗血渗液多，甚至出现胆漏，使腹腔造成不同程度的污染，腹腔引流有利于及吋观察术后引流物的性状及引流量，便于发现和及时处理术后胆漏、出血等意外情况。随着腹腔镜手术的广泛开展，技术的不断提高，利用腹腔镜胆囊大部切

8、除治疗急性胆囊炎的病例逐年增加，感觉腹腔镜胆囊大部切除术较传统胆囊切除操作相对简单、安全，但也有其局限性。从事腹腔镜手术的