胆道再次手术224例临床分析.doc

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1、胆道再次手术224例临床分析胆道疾病病因繁多，病变部位广泛，治疗复杂，是腹部外科疾病中再手术发生率最高的疾病,如果不能得到有效治疗，预后差。1995年1月至XXXX年1月，本科收治胆道再次手术患者224例，现作一分析，报告如下。1临床资料本组224例，其中男98例，女126例，年龄22〜85岁(平均55.4岁)；2次手术179例，3次手术36例，4次以上手术9例；胆囊切除术后再次手术108例，胆道探查术后72例,胆肠吻合术后44例；因肝内外胆管结石再手术84例(37.5%),胆管炎性狭窄47例(21%),首次手术治疗方式不当34例(占15.

2、2%,其中胆囊残株炎27例，胆总管横断5例，胆总管囊肿空肠吻合2例)，漏误诊20例(占8.8%,其中十二指肠乳头旁憩室漏诊12例，误诊胆囊癌8例)，胆肠吻合口狭窄12例(5.3%),肝外胆管癌及胰腺癌11例(4.9%),反流性胆管炎9例(4%),继发性硬化性胆管炎3例(1.4%),胆道蛔虫症2例(0.9%),T管脱落2例(0.9%)o再次手术治疗后症状均明显好转，术后随访1年无原来症状复发207例(92.4%)，住院期间症状好转但术后1年内原来症状反复发作经保守治疗得以控制14例（6.25%）,死亡3例（占1.35%,2例死于PD术后并发胰

3、漏及感染性休克，1例为继发性胆管炎行T管引流术后并发肝功能衰竭）。2讨论2.1肝内外胆管结石为胆道再次手术最常见原因，文献报告发生率5%-87.8%,本组37.5%o再次手术方式：⑴单纯胆总管结石18例，其中直接胆道探查取石8例，ERCP术取石未成功再行胆道探查术10例（ERCP术乳头插入困难5例結石巨大质硬无法取岀3例，患者无法耐受操作2例），合并十二指肠乳头狭窄2例胆道探查取石加十二指肠乳头成形术；（2）肝内胆管结石行大口径胆肠吻合术，本组39例，均为重症患者，既往肝内结石多次脱落阻塞胆总管，且有二次以上胆道手术史，术中探查均合并不同程

4、度胆管狭窄，对于此类行大口径的胆肠吻合术（吻合口直径〉2.5cm）,如胆总管内径无法达到上述要求，行丫型全程肝外胆管切开和部分肝内胆管前壁切开，与空肠作大口径单层外翻吻合，这样术后胆汁引流通畅，可防止肝内胆管结石的形成及促进已形成结石的排出；（3）肝内胆管结石估计易取出或患者无法耐受大手术创伤者，可行胆道探查，术后T管窦道胆道镜取石，本组15例，其中3例术后症状反复发作，1例3月后行左肝外叶切除术；（4）肝内结石集中分布者，行肝叶切除术，本组10例（左肝外叶切除5例，右肝后叶切除3例，左肝外叶加右肝后叶联合切除2例）。2.2胆管炎性狭窄为胆

5、管损伤继发炎症瘢痕缩窄所致，是胆道术后肝内胆管结石形成的主要原因，本组47例中40例合并有肝内胆管结石。再次手术方式：（1）狭窄胆管切除大口径胆肠Roux-y吻合，本组18例；（2）肝总管十二指肠球部吻合术，本组12例，但术后有继发反流性胆管炎可能，现已淘汰；（3）无法耐受大手术创伤者可行狭窄胆管扩张T管支撑术，要求T管臂支通过狭窄胆管段，本组3例，术后患者黄疸明显减轻，但远期效果不佳，2例半年后再行胆肠吻合术；（4）胆肠吻合术后胆管狭窄，因狭窄段多位于肝总管或分叉以上，多需行肝内胆管切开成形盆式吻合，本组“例；（5）残留肝管较长、条件较好

6、者，可行原位整形术，本组3例，术后胆管狭窄复发1例再行肝内胆管切开成形盆式吻合术。2.3首次手术方式不当本组34例，其中胆囊残株炎27例，为术中未全程解剖胆囊颈管所致；胆总管囊肿空肠吻合2例，为囊肿巨大行完整切除并肝管成形再吻合受技术水平限制所致；胆管横断5例(胆总管横断3例，右肝管横断2例)发生于急诊胆囊切除术，术中组织炎症水肿致解剖结构不清。再次手术方式：(1)胆囊残株炎行胆囊残管切除;(2)胆总管囊肿行残囊切除、空肠吻合肝管成形空肠Roux-Y吻合术；(3)胆管横断在于重建胆道的连续性，达到通畅引流、胆管减压及防止术后疤痕狭窄，应力行

7、胆肠大口径Roux-Y吻合，本组3例；条件限制可行肝圆韧带修补或胆管断端后壁缝合T管支撑引流，本组各1例。2.4漏误诊十二指肠乳头旁憩室漏诊12例，再发症状由于憩室内食物潴留和憩室压迫胆胰管所致；胆囊癌误诊8例，为单纯胆囊切除后病检发现。再次手术方式：(1)十二指肠乳头旁憩室应行憩室切除或旷置，本组10例行憩室切除，2例行远端胃切除加毕II胃肠吻合旷置憩室，均获得良好效果；(2)8例胆囊癌均再行肝叶部分切除加肝十二指肠韧带及淋巴清扫术。