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1、胆道结石再次手术临床研究【摘要】目的分析胆道结石再次手术的有关问题。方法回顾性分析85例胆道结石再次手术患者既往手术方式、再次手术原因、以及再次手术术式。结果85例患者中出现2例术后胆漏、1例因全身衰竭死亡、3例切口感染裂开、3例术后反复胆道感染。结论胆道结石再次手术术前明确诊断、注意手术的时机以及手术方式是手术成功的关键。【关键词】胆道结石;再次手术;手术方式我院自1998年1月至2008年1月实施胆道手术326例,其中再次手术者52例(占16.0%)。现就胆管结石再手术的原因及处理方法分析如下。1临床资料1.1一般资
2、料本组男32例,女20例。年龄27~75岁,平均53.2岁。本次手术与前次手术间隔为3个月至30年,平均为10.4年。急诊手术15例,择期手术37例。术前经B超、CT、ERCP确诊者46例,未确诊者6例。1.2再手术的原因1.2.1结石残留或复发一般近期再手术为结石残留,远期再手术可能为结石复发[1]。1.2.2胆管感染胆管结石术后胆管感染,胆肠吻合口过小或胆总管下端盲端综合征也易造成胆汁引流不畅5、胆管反复感染。胆管感染是引起复发结石的重要原因。本组有5例合并急性胆管炎。1.2.3胆管狭窄胆总管缝合技术不当、医源性胆管
3、损伤、肝内胆管炎症性狭窄均可能造成胆汁引流不畅,结石复发。本组5例合并有胆管狭窄。1.3前次手术的术式单纯胆囊切除术21例,胆囊切除加胆总管探查T管引流术27例,胆总管空肠Roux-en-Y吻合术3例,胆囊造痰术1例。上述病例已作过二次手术者3例,已作过三次手术者1例。本组首次手术为急诊手术者35例,其中18例合并肝内外胆管结石,9例合并重症胆管炎,5例胆管狭窄患者,术者均为非肝胆专业医师,首次手术均未行狭窄处理,仅行T管引流术,1例术中损伤胆管部分侧壁,行一期修补术。1.4再手术术式及结果胆总管切开管引流术43例,胆总
4、管空肠Roun-en-Y吻合术3例,肝叶切除术6例。52例中,47例无手术并发症,痊愈出院。4例术后并发胆管感染经抗炎治疗好转出院。1例因术后并发多器官功能衰竭死亡。2讨论2.1胆管残余结石原因2.1.1急诊人院者由于病情急,术前未作详细全面检查,而术中也未做彻底探查,或者在病情危重情况下不允许施行较长时间和操作难度较大的手术,以致术中未能取尽结石。52.1.2术者经验不足,对肝内胆管解剖、毗邻关系及结石分布情况了解不足,未严格掌握胆总管探查指征,术中未行胆道镜及胆道造影检查,对于肝内胆管结石及胆总管结石未作仔细探查而残
5、留结石。2.1.3首次手术时,对胆管狭窄未作处理,或虽作处理但未从根本上解除梗阻病因,使胆汁引流受阻,胆管炎症依旧存在,结石容易复发。2.1.4术式选择不当如胆总管空肠吻合,吻合口过小,或胆总管下端形成盲袋,使残石留于胆总管下端而致反复感染,内引流术后胆汁逆流引起反复的胆管炎也是结石复发原因。2.2残余结石的预防5①尽可能将急诊手术经创造条件转变为择期手术,对全身情况差的患者作积极术前准备,提高其手术耐受力,使其能耐受较大的手术;②术前尽可能采用联合检查方式,如B超、CT、PTC、ERCP等,全面了解胆管结构,梗阻的部位
6、及结石的数量、大小及分布部位。对梗阻性黄疽明显者,可先行减黄术后再手术;③术中严格掌握胆总管探查指征,术中可借助胆道镜、胆道造影、术中B超等,进一步明确结石部位,指导手术,减少残石的发生。术中胆道造影可明显降低胆管残石发生率[1];④术后加强抗炎利胆治疗,对胆总管探查管引流术后患者,拔除管之前行常规管造影。如有残石,可行胆道镜取石。术后应用胆道镜取石是肝胆管结石手术重要的补救措施,可使大量胆管术后残留结石患者得以免于再次手术[2]。2.3胆管结石再手术中应注意的问题2.3.1胆管再次手术者均有不同程度的腹腔粘连,术中显露
7、肝门及肝十二指肠韧带常较困难,为尽快找到胆总管,防止损伤周围脏器,我们的体会是:①紧贴肝脏面仔细分离,由浅人深,由右至左,寻找肝十二指肠韧带,仔细解剖后分离出胆总管;②如十二指肠韧带粘连明显,难以分离,可先分离出原胆囊床,再分离左右肝管,再往下暴露胆总管;③可应用穿刺法在疑似胆总管位置试行穿刺,抽出胆汁后再切开胆总管;④如肝十二指肠韧带粘连形成拼服状,无法分离,可打开十二指肠降部,从乳头部放人探条作引导寻找胆总管。2.3.2术式的选择5应根据具体情况选择术式,原则是取尽结石,切除病灶,解除梗阻,通畅引流。对肝内胆管结石,
8、尽可能切除病肝。①肝外胆管结石,如胆总管无狭窄,下端可通过号探条,行胆总管管引流术;②胆管有狭窄或结石为泥沙样,或疑有肝内胆管残余结石,应对胆管狭窄处理后再行胆肠吻合术,吻合口应足够大,保证残留结石能顺利排出。解除肝胆管狭窄,清除结石是治疗肝胆管残留结石的关键[3]。结合术中胆道镜检可降低残石发生率;③对肝内胆管结石
