双镜联合胆道再次手术之临床分析（附26例报告）

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1、双镜联合胆道再次手术之临床分析（附26例报告）雷亿群张建平喻春钊唐朝阳（南京医科大学第二附属医院普外科江苏南京210011）【摘要】目的:探讨双镜联合在胆道再次手术中的临床应用价值。方法:我院2008年10只〜2012年10月共行腹腔镜联合胆道镜下胆道再次手术26例，进行回顾性总结分析。结果:26例中除2例中转开腹手术外，余24例均手术成功，成功率为923%。26例均行T管引流。手术时间110〜180min,平均134min;术中出血20〜100ml,平均30ml;住院时间7〜9d,平均8d。肠功能恢复时间2〜4d,平均25天。术后无胆漏并发症，无死亡病例发生。术

2、后T管造影示胆道残余结石3例。22例获得随访，最长随访时间为40个月,无结石复发。结论:应用双镜联合进行胆道再手术探查只有创伤小、恢复快优点，，是一种安全、可行的方法，值得腹腔镜外科专家推广。【关键词】腹腔镜检查;胆道镜检查;再手术【中图分类号】R71422+3【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2013）10-0293-01腹腔镜下肭道再次手术曾经视为肭道手术禁忌症，但是随着腹腔镜经验的积累、技术的改进以及胆道镜联合应用,腹腔镜进行胆道再次手术己经逐渐应用于临床，并被接受。我院自2008年10月开始进行腹腔镜联合胆道镜行胆道再次手术26例，报告如下：

3、1资料与方法11一般资料:26例中，男性11例，女性15例，年龄32〜78岁，平均年龄56岁。26例再发胆道结石病例中（单纯肝外胆管结石14例、合并肝内肭管结石12例），有腹腔镜胆囊切除手术史5例;有开腹胆囊切除手术后史3例;有开腹胆囊切除+胆总管切开取石+T型管引流手术史18例。木次手术距上次手术的时间半年〜11年，平均35年,手术病例均经B超、CT及MRCP以及血清学检查证实。肌总管直径大于或等于1Ocm,排除肝叶蒌缩、肝脏恶性肿瘤。12手术操作方法:气管插管全麻，患者取仰卧位,，常规四孔技术。根据腹部原切口位置选择脐部下（或左、石）位置，离开原切口最少5cm

4、.既远离粘连部位又利于手术，采用开放式切U置入A孔Trocar,建立气腹。待C02气腹压力达到13mmHg后，进入腹腔镜探查。细号缝针穿刺胆总管切，证实为胆汁后，用胆总管切开刀切开胆总管，应用开腹胆道取石钳经剑突下孔取石、腹腔镜吸引器加压冲洗、普通输液皮条插入胆总管加压注水冲洗胆道等方法取出胆道结石。放置T管，可吸收缝线间断缝合胆管壁。检查缝合处无漏胆，剑突下孔引出体外加压注水无渗漏，创面无出血，文氏孔处放置腹腔引流管自腋中线孔引出体外，结束手术。2结果本组26例中24例成功进行了腹腔镜下胆总管切幵取石、T管引流术。因粘连及疤痕增生严重寻找胆总管困难，中转2例，中

5、转率769%。所冇病例均常规放置T管。术后经T管造影发现胆道残余结3例，均在术后3月经T管窦道行胆道镜分次取石，直至残余结石取净。手术吋间110〜180min,平均134min。术中出血20〜100ml,平均30ml。术后第一天下床活动，肠功能恢复吋间2〜4天，平均25天，住院吋间7〜9天，平均8天。无术后胆漏、出血及死亡病例发生。22例病人获得随访，随访吋间最长40个月，病人恢复良好，无结石复发。3讨论胆道结石术后复发，往往有多次手术史，腹腔粘连重，肝外胆道显露困难。而内镜下的十二指肠乳头切开取石（EST）术往往因结石大或结石嵌顿难以取出[1]，且术后易并发胰腺

6、炎和十二指肠乳头切开后出血、穿孔的危险以及oddi括约肌遭到破坏所引起的其功能并发症，这让我们选择治疗手段上奋所顾虑，随着腹腔镜外科技术进步及器械的发展，特别是联合胆道镜探查及取石的进步，使腹腔镜下再次胆道手术变为现实。我们就以下几方面进行讨论。31病例选择:奋过胆道手术病史的肝内外胆管结石患者，无心肺功能等手术禁忌症。肝内胆管广泛结石、狭窄或（并）肝萎缩者不在病例选择中。32穿刺孔选择:第一孔关键，我们多选择在脐周，一般为脐下，尽量远离原手术切U疤痕，熊沛等提出远离原切口5cm［2］。我们一般控制在3cm以上，在脐下或脐左采取开放法切开皮肤及腹壁各层置入Troc

7、ar,进腹后术者用手指进腹在开孔周围分离腹腔粘连，以便给腔镜进入足够空间。余Trocar置入需待腔镜观察以后，根据腹腔粘连情况而定。33粘连松解:胆道手术后，上腹部粘连多较广泛，特别是切口下、胆囊床及肝门处粘连多致密。选择腹壁无粘连处置入第二个Trocar。网膜与腹壁的粘连用超声刀贴腹壁分离即可；肠管与腹壁的粘连尽量用组织剪紧贴腹壁锐性分离,原则是“宁伤腹壁，不伤肠管”；无创钳牵拉网膜或肠管，使之冇张力冇利分离，在解剖肝门吋，和开腹分离一样，贴肝脏面用钝锐结合法分离粘连，保护好胃、十二指肠、横结肠。肝膈面粘连因在行胆总管游离时有向上牵拉作用，有利于暴露，无需分离。

8、34胆总管