经腹腔镜胆道再次手术

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1、经腹腔镜胆道再次手术作者：鲜其福，江长清，李先国，胡换春，王媛媛，吴荣翔【摘要】目的：探讨经腹腔镜胆道再次手术的可行性及临床疗效。方法：对我院２００３年５月至２００５年６月经腹腔镜胆道再次手术的７６例病例资料回顾性分析总结。结果：手术成功７３例，中转开腹３例，无严重并发症发生。结论：经腹腔镜胆道再次手术安全、有效，能达到微创手术的治疗效果。　　【关键词】腹腔镜；胆道再次手术；胆结石　　Laparoscopicreoperationonbiliarytract　　【Abstract】Ｏbjective:Toexplorethemethodsandeffec

2、toflaparoscopicreoperationonbiliarytract.Methods:Thedataof76casesunderMay2003toJune2005ongthe76patientsinthisgroup,theoperations以上的脐下缘或左下腹适当位置建气腹，置入腹腔镜。通常是对粘连不重，主、副操作孔位置能显露的病例，直接置入主、副操作孔进行手术；对粘连严重，主、副操作孔不能显露的病例，先行右下腹穿刺５mm辅助操作孔，用电钩或超声刀、组织剪先分离粘连，待主、副操作孔位置显露后，再置入主、副操作孔手术。手术方式根据结石的部位

3、不同选择。　　2结果　　７３例顺利完成手术，手术时间３０~２２０min。单纯胆囊切除平均(４０±１０)min，胆总管切开取石“Ｔ”管引流平均(１５０±４５)min，胆总管切开取石加等离子碎石“Ｔ”管引流平均(１８０±４０)min。结石一次性取尽６８例。术后残余结石５例，中转开腹３例，２例为胆总管空肠吻合术后，术中解剖不清，１例为胆管癌，胆总管有一段严重狭窄患者，住院４~８d，平均５６d。胆道残余结石患者在术后１月后经“Ｔ”管瘘道用电子胆道镜加等离子碎石治疗１~５次，亦取尽结石。　　3讨论　　LC胆总管切开取石已成为治疗胆结石较为有效的微创手术方法之一，但

4、胆道再次手术患者，因腹腔内存在不同程度的粘连，无法预料的情况较多，往往需在术中临时采取一些非常规手段处理出现的异常情况。所以术者必须具有丰富的腹腔镜手术经验，下面就手术有关问题谈些我们的体会。　　3１腹腔粘连的松解腹部手术后腹腔内粘连是难免的，我们体会腹腔内的粘连程度与前次手术的复杂程度成正比，腹腔镜胆囊切开取石或ＬＣ术后患者往往粘连较轻，易分离；开腹手术，尤其是复杂的开腹手术，术后腹腔粘连较重，所以术前一定要了解患者前一次手术方式，才能正确估计粘连程度，作到心中有数。在分离粘连时，对于网膜与腹腔的粘连，用电钩或超声刀靠近腹壁分离即可，但对于肠管与腹壁的

5、粘连，只能用组织剪紧贴腹壁锐性分离［２］。在解剖肝门时，胃、十二指肠与肝脏粘连，多采用钝性加锐性相结合的办法，保护好胃、十二指肠。在分离粘连过程中，均需注意有无胃肠道损伤，一旦发现胃肠道损伤，必须在腹腔镜下及时修补，对修补困难的患者及时中转开腹处理。对确定粘连较重，解剖不清的患者，不要强行在镜下分离解剖。我们对２例术前未掌握的前次已作胆肠吻合的患者，术中发现解剖难以辨认，给予中转开腹手术，有效的避免了严重并发症。　　3２胆总管的确认腹腔镜下再次胆总管切开取石与开腹手术一样，寻找胆总管是手术的关键，在分离肝脏与周围组织粘连，解剖肝门时，一定用钝性加锐性相结

6、合的办法，对纵行条索状组织，不要轻易离断，一是从周围较疏松组织钝性分离观察，二是从前次手术线结辨别肝十二指肠韧带位置，三是边分离边对疑似的胆总管用细针穿刺，如抽到胆汁样液体或针头上见结石残渣或触及结石，在此处小心纵行切开一小口，见胆汁流出或看见结石，便可成功确定胆总管，经扩大切口便可行取石治疗。　　3３胆管内难治性结石的取出由于胆管结构复杂决定了胆管内结石的复杂性。在过去开放性手术和今天的腹腔镜手术，均存在有部分胆管结石难以取出情况，对肝外胆管内非嵌顿性结石往往容易取出，对左右肝管开口处的结石龚连生等［１］主张把胆总管切口向上延伸接近左右肝管开口处，调整

7、腹腔镜位置在直视下，用分离钳直接取出，这样比开放手术更易取出，对胆总管下端嵌顿性结石，可用传统开放手术取石钳，拔出主操作孔穿刺导管，从主操作孔处置入取石，因是盲取，有时有效，有时也难以奏效，我们对肝内胆管及胆总管下端嵌顿性结石，均采用在胆道镜监视下用等离子碎石，常常有效，降低了术后残余结石的发生率，但有时由于手术时间的限制，对肝内三级胆管以上结石，我们采取术后经“Ｔ”形管瘘道取石，本组有５例患者，经术后取石最终取尽结石。　　3４病例选择腹腔镜行再次胆道手术，我们体会不是所有患者均能完成，本组有２例胆肠吻合术后，腹腔内严重粘连，解剖不清，中转开腹后才得到有

8、效治疗，所以我们认为，腹腔镜胆道再次手术只适用于：（１）胆囊手术后，包括胆囊切开