睡眠质量调查表.doc

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1、睡眠质量调查表姓名年龄性别体重职业伴随疾病：耳鼻喉科神经内科呼吸科心内科内分泌科其他指导语：下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，请填写或选择出最符合您实际情况的答案。 1、 近1个月，晚上上床睡觉时间通常是 点钟。2、 近1个月，从上床到入睡通常需要 分钟。3、 近1个月，通常早上 点起床。4、 近1个月，每夜通常实际睡眠时间 小时对下列问题请选择一个最适合您的答案。5、 近一个月，您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼a. 入睡困难（30分钟内不能入睡） ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周b

2、. 夜间易醒或早醒 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周c. 夜间去厕所 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周d. 呼吸不畅 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周e. 咳嗽或鼾声高 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周f. 感觉冷 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周g. 感觉热 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周h. 做噩梦 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周i. 疼痛不适 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3

3、次周j. 其他影响睡眠的事情 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周如果有，请说明：6、 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量 ①很好 ②较好 ③较差 ④很差7、 近1个月，您用催眠药物的情况 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周8、 近1个月，您感到困倦吗? ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周9、 近1个月，您感到做事的精力不足吗①很好 ② 较好 ③ 较差 ④ 很差答案：使用和统计方法：PSQI用于评定被试最近1个月的睡眠质量．由19个自评和5个他评条目构成，其中第

4、19个自评条目和5个他评条目不参与计分，在此仅介绍参与计分的18个自评条目(详见附问卷)．18个条目组成7个成份，每个成份按o～3等级计分，累积各成份得分为PSQI总分，总分范围为0~2l，得分越高，表示睡眠质量越差。被试者完成试问需要5～10分钟。各成份含意及计分方法如下：A睡眠质量：根据条目6的应答计分“较好”计1分，“较差”计2分，“很差”计3分。B入睡时间1. 条目2的计分为“≤15分”计0分，“16～30分”计1分，“31~60”计2分，“≥60分”计3分。2. 条目5a的计分为“无”计0分，“<

5、1周/次”计1分，“1~2周/次”计2分，“≥3周/次”计3分。3. 累加条目2和5a的计分，若累加分为“0”计0分，“1~2”计1分，“3~4”计2分，“5~6”计3分C睡眠时间根据条目4的应答计分，“>7小时”计0分，“6~7”计1分，“5~6”计2分，“<5小时”计3分。D睡眠效率1. 床上时间 = 条目3（起床时间）- 条目1（上床时间） 2. 睡眠效率 = 条目4（睡眠时间）/ 床上时间 × 100%3. 成分D计分位，睡眠效率 > 85%计0分，75~84% 计1分，65~74%计2分，< 65

6、% 计3分。E睡眠障碍根据条目5b至5j的计分为“无”计0分，“<1周/次”计1分，“1~2周/次”计2分，“≥3周/次”计3分。累加条目5b至5j的计分，若累加分为“0”则成分E计0分，“1~9”计1分，“10~18”计2分，“19~27”计3分。F催眠药物根据条目7的应答计分，“无”计0分，“<1周/次”计1分，“1~2周/次”计2分，“≥3周/次”计3分。G日间功能障碍：1. 根据条目7的应答计分，“无”计0分，“<1周/次”计1分，“1~2周/次”计2分，“≥3周/次”计3分。。2. 根据条目7的应

7、答计分，“没有”计0分，“偶尔有”计1分，“有时有”计2分，“经常有”计3分。3. 累加条目8和9的得分，若累加分为“0”则成分G计0分，“1~2”计1分，“3~4”计2分，“5~6”计3分PSQI 总分 = 成分A + 成分B + 成分C + 成分D + 成分E + 成分F + 成分G