婴儿睡眠状况调查表.docx

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1、婴儿睡眠状况调查表调查日期：调查者_________姓名性别：生日孕周分娩方式：出生身长：_____cm出生体重：____kg目前身长：______cm评价目前体重：___kg评价住址：电话：请在适合你家宝宝的选项上(均为单选)画○一、宝宝睡眠质量1.白天起床时间经常是①早8点前②上午8-10点③上午10-12点④上午12点后2.白天觉醒时间是①固定②基本固定③有时固定④很不固定3.白天觉醒时的情绪①高兴②较高兴③有时不高兴④烦躁4.晚上就寝时间经常是①8点前②8-10点③10-12点④12点后5.晚上就寝时刻是①固定②基本固定③有时固定④很不固定6.变换睡眠地点①不变②每天1-2次③每天

2、3-5次④每天5次以上7.在夜8点后会醒来次数：①一觉到天亮②1次③2次④有3次以上8.夜间醒来后多少时间才能重新入睡？①5分钟之内②5-10分钟③10-15分钟④30分钟以上二、宝宝睡眠环境9.卧室是否通风：①每日②经常③有时④不通风10.卧室温度：①适度②较热或较冷③太热④太冷11.卧室安静程度：①安静②较安静③太安静④吵闹12.睡眠时灯光：①关着灯②偶尔开小夜灯③经常开小夜灯④经常开房间灯13.睡床情况：①独睡床，与大人不同室②独睡床，与大人同室③与大人同睡一床，不同被子④与大人同睡一床，同被子14.夜间入睡方式：①自行入睡②拍抱入睡（未走动）③来回走动摇晃入睡④各种方式都难入睡请继

3、续填写反面15.婴儿什么样情况下被放到床上①犯困但还未睡着②完全清醒③等到睡着时被放到床上④喂奶或哄入睡后再放到床上16.每天睡前准备活动的内容基本相似吗？①完全相同②大部分相同③部分相同④都不相同三、关照婴儿进食、夜间哭情况17.近一周里夜8点至早8点之间平均喂养情况①少于3次②大部分时间少于3次③大部分时间3--5次④大部分时间多于5次18.近一周里早8点至夜8点之间喂养情况①每天5--6次②大部分时间5--6次③大部分时间6--8次④大部分时间多于8次19.婴儿夜醒后家长①观察一下宝宝针对性处理②让婴儿自行入睡③立即进行处理④特别的焦虑紧张婴儿夜醒20.婴儿夜间哭时照看者如何做①观察

4、一下宝宝针对性处理饥饿了、换尿布等，不过分处理②"有意"地用换尿布或其他事情分散孩子进食注意力③一哭就喂奶④特别的焦虑紧张21.晚上当宝宝睡着后，您什么情况下会起来查看宝宝的状况？①只有当宝宝在哭时②当宝宝有动静或有声音时③即使没有动静也会偶尔起来查看④即使没有动静也会定时起来查看22.夜里经常给婴儿把尿①完全不把尿②大部分时间不把尿③夜里给婴儿把尿2-3次④1个小时给婴儿把尿一次23.夜间睡觉给小儿穿得较多①只穿一层②大部分时间只穿一层③穿2-3层④穿3层以上