匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)调查表.doc

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1、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）调查表患者姓名性别年龄日期一、请根据您近一周情况，回答下列问题：1、近一周，晚上睡觉通常是点2、近一周，每晚入睡通常需分钟3、近一周，通常早上点起床4、近一周，每夜通常实际睡眠小时，（不等于卧床时间）二、对下列问题请用数字在每个问题后面的方框内写出最合适的答案。5、近一周，因下列情况影响睡眠而烦恼：a.入睡困难(30分钟内不能入睡)①没有②少于1次③1-2次④3次以上□b.夜间易醒或早醒①没有②少于1次③1-2次④3次以上□c.夜间去厕所①没有②少于1次③1-2次④3次以上□d.呼吸不畅①没有②少

2、于1次③1-2次④3次以上□e.咳嗽或鼾声高①没有②少于1次③1-2次④3次以上□f.感觉冷①没有②少于1次③1-2次④3次以上□g.感觉热①没有②少于1次③1-2次④3次以上□h.做恶梦①没有②少于1次③1-2次④3次以上□i.疼痛不适①没有②少于1次③1-2次④3次以上□j.其他影响睡眠的事情①没有②少于1次③1-2次④3次以上□如有，请说明6、近一周，您用催眠药的情况①没有②少于1次③1-2次④3次以上□7、近一周，您常感觉到困倦吗？①没有②少于1次③1-2次④3次以上□8、近一周，您做事情精力不足吗？①没有②少于1次③

3、1-2次④3次以上□9、近一周，总的来说，您认为自己的睡眠①很好②较好③较差④很差□患者签字：PSQI计分说明成分Ⅰ：主观睡眠质量问题#9应答/计分：很好/0，一般/1，较差/2，很差/3成分Ⅰ计分成分Ⅱ：入睡时间1.问题#2应答/计分：≦15分钟/0，16～30分钟/1，31～60分钟/2，﹥60分钟/3问题#2计分2.问题#5a应答/计分：没有/0，少于1次每周/1，1-2次每周/2，≧3次每周/3问题#5a计分3.问题#2和问题#5a之和问题#2计分+问题#5a计分=4.成分Ⅱ计分方法：问题#2和问题#5a之和/计分：0

4、/0，1-2/1，3-4/2，5-6/3成分Ⅱ计分成分Ⅲ：睡眠时间问题#4应答/计分：﹥7小时/0，6-7小时/1，5-6小时/2，﹤5小时/3成分Ⅲ计分成分Ⅳ：习惯睡眠效应1.睡眠小时数（问题#4）2.计算床上度过的小时数起床时间：(问题#3)上床时间：(问题#1)1.计算习惯性睡眠效率：睡眠小时数/床上度过小时数×100%=%2.成分Ⅳ计分方法：睡眠效率/计分﹥85%/0，75-84%/1，65-74%/2，﹤65%/3成分Ⅳ计分成分Ⅴ：累加问题#5b-5j各问题计分5b-5j总分/计分0/0，1-9/1，10-18/2，

5、19-27/3成分Ⅴ计分成分Ⅵ：催眠药物问题#6应答/计分：没有/0，≦1次每周/1，1-2次每周/2，≧3次每周/3成分Ⅵ计分成分Ⅶ：日间功能（问题#7，问题#8）1.问题#7应答/计分：没有/0，≦1次每周/1，1-2次每周/2，≧3次每周/3问题#7计分2.问题#8应答/计分：没有/0，偶尔/1，有时有/2，经常有/3问题#8计分3.计算问题#7和问题#8之和：问题#7计分+问题#8计分=4.成分Ⅶ计分方法：问题#7和问题#8之和/计分0/0，1-2/1，3-4/2，5-6/3成分Ⅶ计分PSQI总分（成分Ⅰ+成分Ⅱ+成分

6、Ⅲ+成分Ⅳ+成分Ⅴ+成分Ⅵ+成分Ⅶ）=