匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI).doc

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1、匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI) 姓名：                        年龄：          性别：文化程度：             职业：          填表日期：              编号：   指导语：下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，这仅仅与您的睡眠习惯有关。请选择或填写最符合您近一个月白天和晚上实际情况的选项，并尽可能地做精确回答。其中划有横杠的部分是需要自己填写。 1．在最近一个月中，您晚上上床睡觉通常是-------------点钟。2．在最近一个月中，您每晚通常要多长时间才能入睡（从上床到入睡）：----

2、---------分钟。3．在最近一个月中，您每天早上通常-------------点钟起床。4．在最近一个月中，您每晚实际睡眠的时间为-------------小时（注意不等同于卧床时间，可以有小数）。 从下列问题中选择一个最符合您的情况的选项作为答案，并划“√”。5．在最近一个月中，您是否因下列情况影响睡眠而烦恼，并描述其程度：A．不能在30分钟内入睡：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。B．在晚上睡眠过程中醒来或早醒（凌晨醒后不容易再次入睡）：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）

3、每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。C．晚上起床上洗手间：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。D．晚上睡觉时出现不舒服的呼吸：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。E．晚上睡觉出现大声咳嗽或鼾声：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。F．晚上睡觉感到寒冷：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周

4、有平均三个或更多晚上。G．晚上睡觉感到太热：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。H．晚上睡觉做恶梦：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。I．晚上睡觉身上出现疼痛不适：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。J．其他影响睡眠的问题和原因：如有，请说明这个问题：---------------------------------------------------

5、-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------，并描述其程度：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。6．在最近一个月中，总的来说，您认为自己的睡眠质量：（1）很好（2）较好（3）较差（4）很差7．在最近一个月中，您是否要服药物（包括医院和药店购买的药物）才能入睡：（1）过去一个月

6、没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。8．在最近一个月中，您是否在开车、吃饭、或参加社会活动时时常感到困倦：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。9．在最近一个月中，您在积极完成事情上是否感到精力不足：（（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。10．您是与人同睡一床，或有室友：（1）没有；（2）同伴或室友在另以房间；（3）同伴在同一房间但不同床；（4）同伴在同一床上。如果您是与人同睡一

7、床或有室友，请询问他您在过去一个月里是否出现以下情况：A在您睡觉时，有无打鼾声：（（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。B在您睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。C在您睡觉时，您的腿是否有抽动或痉挛：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均