匹兹堡睡眠质量指数量表.doc

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1、匹茨堡睡眠质量指数量表(PittsburghSleepQualityIndex,PSQI)姓名：性别：年龄：文化程度：职业：评定日期：年月日临床诊断：分期：目前治疗方案：（填表指示：以下的问题仅与你过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。）1.过去一个月你通常上床睡觉的时间？上床睡觉的时间是___2.过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？多少分钟___3.过去一个月每天早上通常什么时候起床？起床时间___4.过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间___从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答案，

2、打。5.过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好（a）不能在30分钟内入睡过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。（b）在晚上睡眠中醒来或早醒过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。（c）晚上有无起床上洗手间过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。（d）不舒服的呼吸过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。（e）大声咳

3、嗽或打鼾声过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。（f）感到寒冷过去一个没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。（g）感到太热过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。（h）做不好的梦过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。（i）出现疼痛过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更

4、多晚上___。（j）其他原因，请描述____________过去一个月你是否因以上原因出现睡眠不好？过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上____；每周平均三个或更多晚上_____。6.你对过去一个月总睡眠质量质量评分非常好___；尚好___；不好___；非常差___。7.过去一个月，你是否经常要服药（包括从医生处方或者在外面药店购买）才能入睡？过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。8.过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上

5、___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。9.过去一个月你在积极完成事情上是否有困难？没有困难___；有一点困难___；比较困难___；非常困难___。10.你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶等）或有室友？没有与人同睡一床或有室友___；同伴或室友在另外房间___；同伴在同一房间但不睡同床___；同伴在同一床上___。如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他（她）你在过去一个月是否出现以下情况（a）在你睡觉时，有无大鼾声过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。（b）在你睡觉时，呼吸之间有没有长时

6、间停顿过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。（c）在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。（d）在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。（e）在你睡觉时你是否有其他睡不安宁的情况，请描述过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。以下由医生填写

7、因子1［主观睡眠质量］计分：因子2［睡眠潜伏期］计分：因子3［睡眠持续性］计分：因子4［习惯性睡眠效率］计分：因子5［睡眠紊乱］计分：因子6［使用睡眠药物］计分：因子7［白天功能紊乱］计分：睡眠质量指数量表（PSQI）总计分：恶性肿瘤病人继发失眠情况调查.ppt