子宫瘢痕处妊娠早期诊治研究

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1、子宫瘢痕处妊娠早期诊治研究　　[摘要]目的探讨子宫瘢痕处妊娠早期诊治对孕妇妊娠结局的重要意义。方法选取2007年6月～2012年6月在本院收治的8例子宫瘢痕处妊娠患者，进行分析研究。结果本研究8例通过及时诊治，预后良好，无子宫切除术、膀胱损伤等重要脏器损伤，无死亡。结论各科医生包括妇产科、超声科、放射科等医生，应高度重视子宫瘢痕处妊娠的早期诊断，并进行合理的治疗，患者的最终结局会有很大差别，并且可以把严重并发症降到最低。[关键词]子宫瘢痕；瘢痕处妊娠；早期诊断及治疗[中图分类号]R714.15[文献标识

2、码]B[文章编号]1674-4721（2013）08（a）-0194-034子宫瘢痕处妊娠虽然少见，段洁等[1]报道，其发生率为1/3586，但随着剖宫产术、刮宫术、子宫肌瘤剔除术及宫腔镜手术等的增加，子宫瘢痕处妊娠发生率呈明显增高趋势。Vial等[2]提出剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠有2种类型：一种为绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁内发展，被称作肌层内妊娠，肌层内妊娠可能在妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理可有大出血的危险；另一种为绒毛种植在瘢痕处不断向宫腔内发展，结局可能形成胎盘前置、低

3、置或植入。对于子宫瘢痕处妊娠，强调个性化治疗，根据多方面因素综合考虑，包括瘢痕妊娠部位、妊娠囊侵入宫壁的深度及病灶大小、血β-HCG值、阴道出血量等，以及患者对生育的要求、经济状况。1资料与方法1.1一般资料选取本院妇科住院或门诊2007年6月～2012年6月共收治的子宫瘢痕处妊娠8例，年龄28～41岁，平均34.5岁，月经周期26～35d。1.2方法根据诊断标准和排除标准，本院选择符合标准的8例患者进行诊断、治疗和具体分析。1.2.1诊断标准4①病史：患者曾有宫腔手术史、停经史。②症状和体征：子宫瘢痕

4、处妊娠临床表现可早至孕5～6周[3]，晚至孕16周出现[4]。39%的患者早期表现为少量的无痛性阴道出血，约16%的患者主诉伴随轻到中度疼痛，9%的患者主诉只有腹痛，还有很多患者（37%）没有症状[5]。没有症状的患者很容易误诊，而行刮宫术，继而出现大出血和子宫切除。③血β-HCG测定。④经阴道彩色多普勒超声检查：血流成像在妊娠囊或包块周边探及明显的环状血液信号，与正常早期妊娠血流图相似，附件区未探及包块。⑤B超检查可见：子宫腔与颈管内均未见孕囊；孕囊位于子宫峡部的前部或前次子宫切口瘢痕处；约2/3患者

5、的孕囊和膀胱壁间肌性组织厚度　　病例8外院出院后，本院随访6个月，血β-HCG连续2次阴性，阴道超声未见明显异常，月经恢复正常。由此可见，早期子宫瘢痕异位妊娠，甲氨蝶呤疗效确切，无子宫切除术、膀胱损伤等重要脏器损伤，无死亡。3讨论子宫瘢痕处妊娠的原因，发病机制目前尚未明了，可能与以下情况有关：①子宫切口愈合不良，如子宫瘢痕间的微小腔道着床在瘢痕组织中，其后胚囊由瘢痕组织肌层和纤维组织包绕，完全与子宫腔隔离或不全隔离，或者切口愈合不良形成窦道，憩室，再次妊娠，妊娠囊着床此处；②子宫肌瘤剔除术，尤其是剔除肌

6、瘤时与宫腔相通，机制同剖宫产，故术中情况必须向患者谈明，以防再次妊娠的危险；③刮宫、取环、宫腔镜等手术，凡是有创宫腔内膜、肌肉的操作，患者再次妊娠，都应视为子宫瘢痕处妊娠的高危因素；④子宫瘢痕挛缩、组织弹性差，组织薄弱，血运欠佳，妊娠囊着床此处，很难长成足月胎儿，多以流产、子宫破裂告终，伴随出血、休克、感染等严重并发症。子宫瘢痕处妊娠是特殊的异位妊娠，诊断及处理均应按异位妊娠流程进行。4子宫瘢痕处妊娠的早期诊断尤为显得最重要，根据目前的医疗水平，首选阴道彩色超声，阴道超声较腹部超声可提前5～7d确诊早期

7、妊娠，妊娠囊是妊娠的最早标志形态，圆形或椭圆形，最早在妊娠4～5周测到，卵黄囊是妊娠的确定性标志，位于妊娠囊内的一个亮回声环状结构，中间无回声区。胚芽及原始心管搏动，阴道超声早在妊娠5周时可观察到胚芽，孕8周可见原始心管搏动，妊娠8周后可测定头臀长度[6]，可看到周围血流，病灶大小，毗邻关系，可多次操作，费用低，但当高度怀疑子宫瘢痕处妊娠，又不能完全确诊时，磁共振也是必要的，费用（需1万多）虽然较高，但比延误诊断，最终行子宫动脉栓塞（子宫动脉栓塞可能出现并发症）加其他治疗，还是明智的。子宫瘢痕处妊娠的治

8、疗：按异位妊娠流程进行，包括药物保守治疗、子宫动脉栓塞、药物、超声或腹腔镜下清宫术、病灶楔形切除术、子宫切除术等。当确认剖宫产瘢痕妊娠（CSP）后切不可盲目行刮宫术，因为刮宫术刮除孕囊的方法会导致子宫穿破及大出血。研究认为，刮宫术只适用于药物治疗或子宫动脉栓塞治疗后出血减少、血β-HCG值下降至4