子宫瘢痕处妊娠课件

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1、1子宫瘢痕处妊娠CSPCESAREANSCARPREGNANCY山东省妇幼保健院张月存瘢痕子宫：概述瘢痕子宫：子宫内膜、肌层和浆膜-子宫壁全层或部分因各种原因造成创伤，日后形成瘢痕者（不仅仅剖宫产、子宫肌瘤剔除、子宫切开）。原因：剖宫取胎、剖宫产、子宫肌瘤剔除、滋养细胞肿瘤、子宫肌层病灶剔除、附件切除（子宫角部）、子宫畸形矫正术、宫腔内放疗、减胎术、人工流产、取放环、诊刮、穿孔、外伤、异物穿透、感染。2瘢痕子宫：概述瘢痕子宫对妊娠的影响：破坏了子宫的完整性，有了薄弱点，再次妊娠子宫破裂的风险增加；孕早期瘢痕妊娠、中晚

2、孕期前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥的发生率显著增加；胎盘功能障碍致胎儿窘迫、死胎、死产的风险亦增加。34子宫瘢痕处妊娠：概述中华妇产科杂志，2016年8月，孕12周内专家共识（2012）：孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的异位妊娠—子宫剖宫产瘢痕处妊娠（剖宫产术后子宫瘢痕妊娠）-csp，远期并发症之一，是一个限时定义，仅限于早孕期，小于等于12周。孕12周以后的中孕期CSP诊断为“宫内中孕，CSP,胎盘植入”，如并发胎盘前置，“宫内中孕，CSP,胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则形成所谓的凶险性前置胎盘（PERNICI

3、OUSPLACENTAPREVIA）子宫瘢痕处妊娠：概述发生率0.045%（1：2216-1：1800），有剖宫产史妇女异位妊娠中占6.1%；协和：1：1221，1.05%；既往有剖宫产史妇女中发生率为0.15%。1924年，Pen报道，此后70年报道甚少。1966-2002年国外只有19例报道，2002-2004，66例。近10年来，报道渐多，与高剖宫产率、剖宫产术式、诊断水平提高可能有关。可造成清宫术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫—危害妇女的健康与生命。56子宫瘢痕处妊娠：概述是子

4、宫肌壁间妊娠的一种特殊类型，孕囊位于肌层瘢痕内，被瘢痕处纤维组织包绕；随着孕周的增加，妊娠进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，可致子宫破裂及出血，子宫切除，甚至危及生命。7子宫瘢痕处妊娠：病因不明：子宫瘢痕处内膜肌层缺陷和血管增生可能是此症的病理学基础—内膜基底层损伤，内膜与肌层间微通道形成或局部微小楔形缺损。子宫蜕膜血管生长缺陷。受精卵滋养层发育迟缓，着床时间延迟，着床于子宫下段。孕卵运行过快，宫内环境不利于着床。切口愈合不良(内膜，肌层）。多次剖宫产（72%CSP有2次以上剖宫产史）。子宫内膜炎、蜕膜发育不良，切口慢

5、性炎症因子对受精卵的趋化作用。8子宫瘢痕处妊娠：病因子宫下段形成不良（臀位、双胎、宫缩乏力、胎盘前置），易造成切口愈合不良；内膜或肌层损伤（诊刮，清宫，子宫肌瘤剥除，宫腔镜，手取胎盘）；单层缝合子宫，可致切口愈合不良？缝线种类、缝合技巧、缝合方法？确切病因及发病机制尚不明确！9子宫瘢痕处妊娠：病理两种生长方式：（1）孕囊种植在子宫瘢痕上，向宫腔生长，可至活产，但植入部位易大出血，极易发生瘢痕部位的胎盘植入；（2）孕囊种植在瘢痕深部，早期即致出血或子宫破-2000年，VIAL的两分法。大部分在早孕期终止，亦有不少超过孕

6、三个月；如继续至中完孕，则子宫破裂、大出血的可能性很大。胎盘继续生长有穿破膀胱的可能，有生机的胎盘穿透瘢痕可以继发腹腔妊娠！10子宫瘢痕处妊娠：诊断CESAREANSCARPREGNANCY诊断—临床表现：可早至孕5-6周，晚至孕16周出现，39%的患者早期表现为少量的无痛性阴道流血，约16%主诉伴随轻到中度疼痛，37%的患者没有症状。距前次剖宫产间隔4个月-25年。HCG水平与停经月份基本相符，与正常妊娠相似。没有症状的患者容易误诊，而行刮宫术（探查时，术中、术后），继发大出血而行子宫切除；如能早期诊断并及时终止妊

7、娠，可避免大出血、子宫破裂、子宫穿孔等危险！腹部剧痛、阴道大出血、晕厥、生命体征不稳定提示先兆子宫破裂或子宫破裂。流产失败！查体：宫颈正常，宫体后倾，峡部增大明显，前壁突出，质软，无触痛或有轻压痛；检查：B超-首选、MRI、宫腔镜、腹腔镜、膀胱镜。11子宫瘢痕处妊娠：诊断1997年-Godin诊断标准：宫腔及宫颈管内无妊娠囊，妊娠囊生长于子宫峡部前壁，孕囊与膀胱壁间的子宫肌层有凹陷，妊娠囊周边高速低阻血流。阴道彩超是最基本的技术，敏感性为86%，并在随访中起重要作用；三维超声可识别与妊娠相关的新生血管形成的特征，有助

8、于评估保守治疗的效果（子宫栓塞）！联合经阴道及腹部超声检查，后者可提供子宫全貌，精确测量孕囊与膀胱间的距离，减少误诊！首次超声检查诊断符合率-52%12子宫瘢痕处妊娠：诊断阴性的“滑动脏器征”：为阴道探头轻轻加压时，孕囊在子宫内口水平的位置不能移动的现象；可能导致阴道出血，甚至子宫破裂。超声诊断有怀疑者，用MRI明确诊断，无创伤、多平面成像，软