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1、子宫瘢痕妊娠诊治进展【摘要】子宫瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)是一种特殊类型的异位妊娠。可导致胎盘植入、子宫破裂、大出血甚至患者死亡，是剖宫产术后远期严重并发症之一。近年来发生率明显上升，但是，对于CSP的治疗尚缺乏规范。药物治疗、子宫动脉栓塞、刮宫术、宫腹腔镜手术、病灶切除术和子宫切除术均可用于治疗CSP,个体化方案的选择问题还有待进一步研究。【关键词】异位妊娠;子宫瘢痕妊娠;诊断;治疗 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)是指妊娠物种植于剖宫产子宫切口瘢痕处，
2、妊娠物完全位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包围，是一种特殊类型的异位妊娠[1]。可导致胎盘植入、子宫破裂、大出血甚至患者死亡，是剖宫产术后远期严重并发症之一。 1流行病学 近年来子宫瘢痕妊娠发生率明显上升,目前发生率已达1/1800～1/132216,已超过宫颈妊娠的发生率[2]。Jiao研究28例CSP病例结果显示[3]：CSP占异位妊娠的1.05%，CSP与正常妊娠的比例1：1221，平均患病年龄31.4岁，26例仅有一次剖宫产史，距前次妊娠间隔4个月～15年，最常见的症状为闭经和阴道流血，17例误诊为宫内早孕，2
3、例误诊为滋养细胞肿瘤。 2病因、病理 发生CSP的原因虽然尚未完全清楚,但显然与剖宫产切口愈合不良有关。剖宫产术后愈合不良的切口瘢痕,可能存在一些微小裂隙。受精卵有可能通过这些微小通道而侵犯子宫肌层,受精卵可以在裂隙或附近着床后发育长大，也可能由于瘢痕愈合不良的部位内陷,局部内膜发育不良或缺如,受精卵于此处着床后在胚胎发育过程中绒毛直接侵入肌层甚至穿透肌层[4]。Vial等[5]提出剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠有两种类型：一种为绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁内发展，被称作肌层内妊娠，肌层内妊娠可能在妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂、出
4、血，如未及时处理可有大出血的危险。另一种为绒毛种植在瘢痕处不断向宫腔内发展，结局可能形成胎盘前置、低置或植入。 3诊断 CSP的诊断标准需根据：停经史、血人绒毛膜促性腺激素β亚单位(humanchorionicgonadotrophin-β，β13-HCG)水平上升、剖宫产病史及超声诊断。超声诊断CSP的标准[6]：(1)宫腔及宫颈内未探及妊娠囊;(2)妊娠囊或包块位于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕处;(3)妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断;(4)彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包块周边探及明显的环状血流信号，脉
5、冲多普勒显示高速(峰值流速>20cm/s)低阻(搏动指数<1)血流图，与正常早期妊娠血流图相似;(5)附件区未探及包块，子宫直肠陷凹无游离液波(CSP破裂除外)。上述各项指标同时存在方可诊断。超声检查能测量病灶大小、病灶血液供应和病灶距子宫浆膜层距离，为判断病情严重程度、选择恰当治疗方案、评价疗效、随访结局提供依据。也有研究表明[7]，磁共振成像(MRI)能通过多维图像清楚地分辨子宫腔、剖宫产术后瘢痕和妊娠囊的关系，可用于CSP的早期诊断和疗效监测。邵华江[8]报道52例CSP病例其中46例为经阴道B超确诊，6例经MRI确
6、诊。经阴道B超是诊断CSP的首选诊断方式，而MRI是辅助的诊断方式。 文献报道[9]有47.8%在妊娠早期表现为阴道少量出血及或下腹隐痛，28.3%在人工流产或刮宫术中或术后大出血或反复出血，重复超声检查方确诊，4.3%在妊娠3个月出现自发子宫破裂。 4治疗 对剖宫产瘢痕部位妊娠的治疗目前尚缺乏统一规范的方法。近年来,对CSP的认识逐渐加深,诊断技术已较成熟,早期诊断为患者提供了保守治疗的机会，并大大改善了病人的预后[3]。13 4.1药物治疗 治疗CSP的药物有甲氨蝶呤(metho-trexate，MTX)、天花粉、米非司
7、酮、5-氟尿嘧啶(5-FU)等。目前使用最多的药物是MTX。MTX是叶酸拮抗剂，能阻断DNA合成、干扰RNA和蛋白质合成，作用于CSP患者能使滋养细胞分裂受阻，增殖受到抑制，胚胎发育停止进而死亡。MTX的常见副反应为恶心、呕吐、血白细胞下降以及口腔溃疡等，一般可视疗程和剂量配合使用四氢叶酸钙解毒。MTX可采用全身性序贯疗法,第1、3、5、7天各给予MTX1mg/kg肌注,第2、4、6、8天各给予四氢叶酸0.1mg/kg,8天为1疗程，MTX可用1～3个疗程。亦可以行妊娠囊内注入术，用药剂量为50mg/m2。Rotas总结1966-20
8、05年59篇文献共112例病例的治疗经验,认为全身应用MTX适用于血β-HCG值<5000mIU/ml的病例,对于血β-HCG值>5000mIU/ml者可选择囊内注射[1]。Litwicka报道了1例IVF-
