瘢痕部位妊娠剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识2016

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1、剖宫产瘢痕部位妊娠CaesareanScarPregnancy,CSP河南科技大学第一附属医院妇产科概念病因临床表现诊断鉴别诊断治疗剖宫产瘢痕部位妊娠（CesareanScarPregnancy,CSP）是一种特殊部位的异位妊娠,是指既往有剖宫产史的孕妇,此次妊娠胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处。近年来剖宫产率持续居高,导致本病的发病率也呈上升趋势。这是一种非常危险的异位妊娠类型。早孕期（≤12周）剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）中晚孕期（＞12周）中期：剖宫产术后子

2、宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态晚期：胎盘植入及前置胎盘，即凶险性前置胎盘（perniciousplacentaprevia）CSP危害：清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命。病理机制：1.胚胎穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床；2.剖宫产瘢痕缺陷也称为“憩室”或“龛影”；3.胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入肌层4.剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精

3、卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。临床表现：CSP早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如阴道少量流血、轻微下腹痛等诊断方法：超声检查MRI血清β-hCG超声检查（首选）：经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。典型的超声表现：（1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；（2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动

4、；（3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失；（4）彩色多普勒血流显像（colorDopplerflowimaging，CDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。MRI：优点：连续扫描能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。缺点：费用较昂贵（不首选）。血清β-hCG：特点：无特异性，高值、随访重要指标。对于异常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。分型：Ⅰ型妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔妊娠囊明显变形、拉长、

5、下端成锐角妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3mm；CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）Ⅱ型妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mmⅢ型妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸宫腔及子宫颈管内空虚妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mmⅢ型中还有1种特殊的超声表现CSP，即包块型，其声像图的特点：（1）位于子宫下段瘢痕处的混合回声（囊实性）包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起；（

6、2）包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失；（3）CDFI：包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。包块型多见于CSP流产后（如药物流产后或负压吸引术后）子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。1、子宫颈妊娠2、宫内妊娠难免流产3、妊娠滋养细胞肿瘤鉴别诊断子宫颈妊娠：1.妊娠囊着床于子宫颈管内；2、子宫前壁下段的肌层连续性无中断；3、盆腔检查时，可发现子宫颈膨大，甚至可呈上小下大的葫芦形，子宫颈可成紫蓝色，但子宫颈外口闭合；4、鉴别时主要依据是否有剖宫产史，超声检查妊娠囊着床的位

7、置能进一步明确诊断；5、当妊娠周数较大或包块较大时，区分起来可能比较困难，如患者有剖宫产史，应高度怀疑CSP。宫内妊娠难免流产：当宫内妊娠难免流产时，宫内妊娠囊向体外排出时暂时停留于前次剖宫产子宫瘢痕处，此时超声检查可以在子宫瘢痕部位见妊娠囊或混合回声包块。鉴别时要注意病史，如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开，多是宫内早孕、难免流产。此外，超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。妊娠滋养细胞肿瘤：1.CSP清宫不全或不全流产后残留的妊娠物继续生长在子宫前壁

8、下段形成包块；2.超声影像类似于妊娠滋养细胞肿瘤的表现：与肌层无明显界线、局部肌层缺如或变薄、局部血流信号极其丰富、可探及高速低阻血流、甚至出现动静脉瘘的花色血流信号等；3.CSP有明确的剖宫产史，常有人工流产或药物流产史，包块位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系密切，且血β-hCG水平通常不会很高，很少超过100000U/L。4.结合病史和辅助检查，应首先考虑CSP的可能，