瘢痕子宫再妊娠的诊治管理

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1、瘢痕子宫再妊娠的诊治管理竺红远新疆塔城市额敏县计生服务中心新疆额敏834600【摘要】近年剖宫产率增高，剖宫产瘢痕妊娠成为新型妇产科急危重症，瘢痕妊娠早期诊断终止妊娠可降低妊娠的风险。坚持妊娠者需要认真进行孕前的咨询与评估，孕期加强管理，重视产前诊断，及时发现妊娠并发症，选择合适的分娩方式和分娩时机，获得安全的再次妊娠。木文从瘢痕子宫的孕前诊断、孕期管理及终止妊娠等方面阐述瘢痕子宫再生育风险的管理。【关键词】剖宫产瘢痕妊娠CSP;孕囊；胎盘植入；子宫破裂；凶险性前置胎盘近十年来剖宫产率迅速上升，剖宫产瘢痕妊娠CSP成为常见的新

2、型妇产科急危重症。CSP是孕囊绒毛种植于前次剖宫产瘢痕处或形成的憩室处，并深入子宫肌层后期胎盘种植发生异常。不明诊断盲目终止妊娠可导致大出血、子宫切除甚至危及生命，围产期造成产后大出血、子宫破裂、继发静脉血栓性疾病，孕妇死亡率7%是剖宫产远期风险之一。瘢痕子宫妊娠较完整子宫者继发更严重的妊娠并发症，如前置胎盘、胎盘粘连植入、子宫破裂甚至死亡，木文从瘢痕子宫的孕前诊断、孕期管理及终止妊娠方面阐述瘢痕子宫再妊娠风险的管理。1妊娠早期CSP早期诊断非常重要，易误诊为子宫下段妊娠、宫颈妊娠或流产。经腹部或阴道彩超、磁井振成像（MRI）

3、对CSP可提供准确的诊断，利于根据不同类型釆取个性化治疗方案。按照CSP超声成像分型：（1）瘢痕处孕囊部分突入型；超声见孕囊在宫腔下段，孕囊下缘部分深入子宫下段前壁瘢痕处，子宫前宫壁连续性消失彩色多普勒血流显像（CDFI）可见孕囊前方周边有来自子宫下段前壁肌层条索状血流信号。（2）瘢痕处孕囊完全突入型；子宫瘢痕处见完整孕囊并凸向前壁肌层，部分孕囊前方肌层菲簿，孕囊与膀胱之间肌层消失，只剩浆膜层向膀胱方向突出，CDFI可见来自子宫下段前壁肌层的环状或半环状血流信号环绕孕囊。（3）混合型；子宫下段膨大，宫腔下段和前壁见不均匀等低回

4、声间弱回声,与肌层分界不清，其内未见孕囊样冋声。前壁肌层菲薄，CDFI显示周边丰富的血流信号［1］。孕20周常规超声筛查吋应该明确胎盘位置.如胎盘位置不正常应影像学随访，对前置胎盘者应识别胎盘植入征象。当怀疑胎盘植入时，MRI检查更清楚显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确局部解剖层次，指导手术路径。剖宫产瘢痕妊娠如果在孕早期给予期待治疗,易演变为植入性胎盘，引发产后出血和严重的并发症可导致围产期子宫切除。早期瘢痕妊娠可以通过药物和手术终止，包括甲氨喋呤（MTX）、孕囊局部注射、超声或腹腔镜监视下刮

5、宫、腹腔镜下病灶切除等。近来直接通过宫腔镜双极电切手术获得成功，保留了患者生育功能，手术安全，恢复快［2］。2妊娠中晚期剖宫产瘢痕子宫再妊娠，前置胎盘和胎盘植入的风险均很高。对瘢痕子宫再妊娠，孕中晚期可能出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式，中央性前置胎盘产前出血早、出血量多，孕晚期若无异常阴道出血应警惕完全性胎盘植入。瘢痕子宫的前置胎盘常常种植在子宫瘢痕部位，称为凶险性前置胎盘,易出现严重产后出血、休克、弥散性血管内凝血，子宫切除率高，需及早诊断。3瘢痕子宫妊娠晚期终止妊娠3.1终止妊娠的吋机瘢痕子宫妊娠终止妊娠吋机应考

6、虑孕妇及胎儿两方面利益。前次为古典式剖宫产，此次妊娠建议36-37周终止；前次为子宫下段横切U剖宫产或肌瘤剔除术，则建议38周后计划分娩；瘢痕子宫再次妊娠合并无症状的完全性前置胎盘，妊娠37周需考虑终止；而凶险性前置胎盘妊娠36周后计划分娩；对于穿透性胎盘植入浸润膀胱，应在34〜35周剖宫产；但是如果出现大出血危及孕妇生命或者胎儿窘迫则应紧急终止妊娠［3,5,6］。3.2凶险性前置胎盘的处理凶险性前置胎盘胎盘植入率高，出现严重的产前、产吋及产后出血，继发休克DIC，需要大量输血、急诊子宫动脉结扎或栓塞，甚至急诊子宫切除，围术期

7、的准备及处理极其关键。需要多学科团队协作，术前进行会诊讨论。手术者要明确胎盘的位置及胎盘下缘与宫颈内口的关系，做好抢救的各项准备工作，有效降低产后出血的发生。凶险性前置胎盘术中子宫切U的选择原则上尽量避开胎盘，以免增加孕妇尤其是胎儿的失血，根据产前胎盘定位，必要时可选j形切口；胎儿娩出后用止血带扎紧子宫下段数分钟，以利胎盘剥离吋的止血，同时给胎盘植入的探查以时间；若植入面积小也可以采用保守性手术治疗，如植入部分楔形切除、植入局部搔刮并用可吸收线缝合止血、宫腔填塞、双侧子宫动脉结扎或栓塞等多种外科止血手段灵活运用，减少出血，保留

8、子宫及生育功能；若胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短吋间内大量出血及保守治疗失败者，果断及吋切除子宫[4,7-10]。参考文献：[l]KhongTY.Thepathologyofplacenta，aworldwideepidemic[J].CIinpathol